腸系膜動脈栓塞致大范圍腸壞死1例護理體會

史娟英

（聯勤保障部隊第987醫院普通外科，陜西 寶雞 721004）

急性腸系膜動脈栓塞(acute mesenteric artery embolism．AMAE)是各種原因引起的腸系膜上動脈急性血循環障礙。由于該病誤診率高，起病急驟，病情進展快，較高的死亡率[1]。病情復雜，并發癥多，對臨床護理工作有著更高的要求。我院2018年1月收治了一例急性腸系膜動脈栓塞導致大范圍腸道壞死的患者，先后出現了全身炎性反應綜合癥、感染性休克、短腸后的營養障礙以及造口糞水性皮炎等并發癥。現將我們的護理體會報告如下：

1 臨床資料

患者，男性，69歲，一天前無明顯誘因出現陣發性腹痛，進行性加重，并伴有惡心嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，在當地醫院給予禁食、補液、解痙及胃腸減壓等治療，效果不佳，入院查體：體溫37.2℃，脈搏98次/分，呼吸25次/分，血壓150/96mmHg，神志清楚，精神差，心率不齊，腹部略膨隆，腹肌柔軟，臍周有壓痛，無反跳痛，腸鳴音活躍，并有氣過水聲，D一二聚體：1．85mg／L，腸系膜上動脈CTA提示腸系膜上動脈主干中遠段無造影劑充盈，提示腸系膜上動脈主干近端栓塞。腹部CT：腸管水腫、擴張，腹腔內少量積液。臨床診斷：急性腸系膜上動脈栓塞，腸缺血，可疑腸壞死，房顫。立即行腸系膜上動脈造影，明確腸系膜上動脈開口處約2cm處存在栓塞，遂行導管抽吸取栓。術后6h患者腹痛進一步加重，體溫39.1℃，血壓90/60mmHg，全腹肌緊張，并有壓痛、反跳痛，白細胞計數23．9×109／L，考慮存在彌漫性腹膜炎，腸壞死，全身炎性反應綜合癥，感染性休克。立即行剖腹探查術。術中切除完全壞死的小腸及升結腸，保留生機可疑的小腸120cm，行空腸遠端及橫結腸近端雙造口。術后呼吸機持續輔助呼吸，床旁CRRT脫水、去除炎癥因子治療。術后第四天脫離呼吸機，第五天觀察造瘺口腸管色澤正常，近端空腸造口處腸液流出順暢，經橫結腸造口置入Foley導尿管，術后第九天起應用腸內營養、腸液回輸同時聯合補充性腸外營養支持治療。術后兩月恢復經口飲食，患者恢復良好，其間造口周圍出現糞水性皮炎，表現為皮膚糜爛，滲血，痛覺敏感，經清洗、涂抹造口護膚粉和噴酒皮膚保護膜后治愈。半年后造口還納。

2 護 理

2.1 病情觀察與基礎護理

AMAE患者往往是以腹痛就診，而且一般都是癥狀與體征不相符的劇烈腹痛[2]。小腸對缺血最為敏感， 腸系膜動脈發生栓塞時，腸系膜血管發生痙攣， 腹痛往往非常劇烈，一般止痛藥根本不能緩解。本例患者發病后，出現陣發性腹痛，進行性加重，通過觀察患者疼痛持續與間隔時間以及對解痙藥和鎮痛藥的反應情況，我們及時向醫生反映，獲得了準確的影像學資料。介入治療后，考慮到有可能血管開通效果不佳，腸道缺血進一步加重而導致腸壞死，因而調整觀察生命體征變化頻次，1次／30min～1h，根據血壓和脈搏情況調整輸液速度，完善各項術前準備。術后早期（5d內）護理重點是監測生命體征、準確記錄出入量、觀察造口腸管血運以及控制血管活性藥物的輸入速度，注意觀察神志、表情、皮膚顏色和溫濕度，尿量的變化和腹腔引流液的顏色、性質和量，及時判斷休克糾正情況。后期（5天后）主要指導和鼓勵患者作深呼吸和有效的咳嗽，霧化吸入2～3次／1d，預防肺部感染，加強口腔護理以及皮膚護理，指導和協助患者的康復訓練。

2.2 康復與營養護理

腸道在經歷缺血缺氧，缺血再灌注等一系列損傷后，腸粘膜屏障功能嚴重受損[5]，腸道喂養，特別是早期腸道喂養，可有效地降低細菌易位的發生率，同時可降低腸道的通透性。因而針對該例患者，我們制定了術后飲食營養與康復治療方案。第一階段（1～5d），患者存在全身炎性綜合征、代謝性酸中毒，生命體征不平穩，除常規治療、補液抗休克外，未予特殊營養支持； 第二階段（5～9d），病人腸道水腫逐漸減輕，口服糖鹽水（60ml，tid）并部分腸外營養支持，主要康復運動內容為床上被動活動和主動活動，包括四肢關節的屈曲伸展等活動；第三階段（9d～2月），患者腸道功能恢復，應用腸內營養、腸液回輸同時聯合補充性腸外營養支持治療，逐步過渡到完全經口飲食。進行以步行為主的康復訓練，遵循由低強度到高強度，由短時間到長時間的原則。

2.3 造口護理

為了護理與管理，我們將空腸造瘺端與橫結腸造瘺端由一個造口引出，后期腸液的回輸方式是將Foley導尿管經橫結腸造口端插入30cm，另一端由糞袋上端引出，糞袋刺口用透明膠扎牢，以防糞水滲漏，糞袋收集腸液滿100ml后，用注射器將腸液經Foley導尿管注入結腸。術后月一個月時，患者出現造口周圍皮膚炎癥，局部表現為造口周圍皮膚糜爛，有血性液體滲出，疼痛難忍、不能入睡。我們采取的措施是用溫水紗布輕輕擦洗造口及周圍皮膚，去除肉眼可見的糞便，用小棉簽蘸溫水仔細擦洗皮膚凹面及破潰處殘留的糞便，考慮到回腸內容物呈堿性，含有多種消化酶，腐蝕性強，因此選用1：3的白醋生理鹽水紗布擦洗并局部濕敷3min，再用注射器抽吸生理鹽水沖洗造口周圍皮膚炎癥區域5min，用無菌干紗布擦干。在炎癥區皮膚上多次均勻涂抹造口護膚粉和噴灑皮膚保護膜，尤其是皮膚凹陷及凹面區需用防漏膏填平，便于貼袋，預防側漏和保護皮膚。經上述處理，2天后患者疼痛消失，4天后皮膚炎性滲出停止，觸痛緩解。