同心戰疫 影像先行

胡道予，李小明，朱文珍

2019年12月新型冠狀病毒肺炎（COVID－19）在武漢市爆發以來，該流行性傳染病迅速波及世界上110個國家和地區。2020年3月10日，全國累計確診COVID－19患者8萬余例，中國境外累計確診患者達3萬多例。這是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件。此次疫情防控是包括全體醫務工作者的全國人民頭等大事和最重要的工作。

自肺炎患者氣道上皮細胞中成功分離出病原體并經全基因組測序確定的新型冠狀病毒（betacoronavirus）由國際病毒分類委員會正式命名為“嚴重急性呼吸綜合 征 冠 狀 病 毒2”（severe acute respiratory syndrome corona virus 2，SARS－CoV－2），WHO將此病毒所導致的急性傳染病命名為“COVID－19”（coronavirus disease 2019）。

COVID－19是一種具有包膜的RNA病毒，廣泛存在于人類、哺乳動物和鳥類宿主中，可導致呼吸道、肝臟、腸道和神經系統疾病。SARS－CoV－2通過其包膜棘突S－蛋白與肺泡Ⅱ型上皮細胞表面的血管緊張素轉換酶2（ACE2）相結合的分子機制損傷細支氣管黏膜，導致肺部發生炎性病變；同時也可損傷具有AEC2的腎臟、消化系統和神經系統等部位并產生相應癥狀。臨床表現呈非特異性，典型癥狀和體征包括肌肉酸痛、寒戰和發熱等。多數患者癥狀輕微，可無肺炎表現，多在1周恢復，預后良好，少數患者病情危重、甚至死亡。危重患者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征等多器官功能衰竭等。有心血管疾病和癌癥等合并癥者病死率顯著提高。實驗室檢查外周血白細胞總數正常或減少，淋巴細胞計數減少。多數患者C反應蛋白（CRP）升高和紅細胞沉降率升高。危重型患者常有炎癥因子升高。采用RT－PCR或NGS法鼻咽拭子、痰和其它下呼吸道分泌物、血液和糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。抗體IgM多在感染早期陽性，感染活動期則IgM和IgG抗體均為陽性。臨床借助有明確流行病學史、相關臨床表現、具有典型新型冠狀病毒肺炎影像學表現、病原學或血清學實時熒光RT－PCT檢測新型冠狀病毒核酸檢測陽性；病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源及血清新型冠狀病毒特異性IgM和IgG抗體陽性確診。

新冠肺炎發病率高，且發病隱匿，早期臨床表現無特異性且差異性大，臨床確診金標準為PCR－RT病毒核酸檢測和病毒基因測序，但因諸多因素早期病毒核酸檢測陽性率僅30%～60%，而新冠肺炎的CT表現有一定特點和規律，CT檢查（薄層）已成為篩查和診斷新冠肺炎的重要手段，對指導臨床制訂合理、準確的診療流程、預測疾病的轉歸等可提供重要的循證醫學依據。國家衛健委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第7版）》中將CT檢查結果在疑似病例診斷、臨床分型、解除隔離和出院標準中列為重要的判斷依據。

目前，在黨中央正確領導下，全國人民和醫務工作者齊心協力奮戰，疫情快速流行上升的趨勢已被遏制，疫情持續向好，但需防止疫情反彈。新冠肺炎疫情在國內還處于膠著期，而境外呈現逐漸流行擴散趨勢。在此關鍵時刻，習近平總書記指示：慎終如始，再接再厲，英勇奮斗。及時總結新冠肺炎的影像學表現、演變規律及與臨床療效和進程的相關性、規范影像檢查流程及防護措施、探討人工智能和大數據的價值等，對指導臨床治療和疫情的防控具有重要意義。

本期新冠肺炎影像專題，收集來自大型三甲醫院和基層醫院抗新冠肺炎疫情影像學經驗總結文稿，涵蓋了新冠肺炎影像學診斷、CT檢查流程與感染防控管理、疫情的預防管理、疫情CT室消毒隔離和防護措施，相信有益于提升新冠肺炎的影像診斷、CT檢查護理和感染防控管理水平，對放射界同仁有借鑒價值。

新型冠狀病毒損傷呼吸道上皮細胞和血管內皮細胞所致的肺泡炎、細支氣管炎及間質性肺炎的CT影像具有一定特征。因此CT檢查在指導疫情防控和臨床診治具有特殊價值：①肺部CT新冠肺炎檢出率較高，雖無特異性，但其征象具有一定特征性。無臨床癥狀的亞臨床期患者，肺部CT即可顯示新冠肺炎肺部病變，可指導疫情期間對門診發熱患者的分級處理；②核酸檢測陰性的患者胸部CT檢查陽性者達75%，發病5～7天的CT表現可以作為核酸檢測陰性患者的分層干預依據；③評估病變程度及進展，肺部影像學表現在24～48h進展程度＞50%，常提示患者病情轉為重癥或危重癥；④CT結合人工智能、計算機輔助診斷系統及影像組學能實現病變及部位快速檢出、精確定量評估病變范圍、病變變化過程及肺功能評估；⑤可評估臨床治療療效，指導治療方案的調整；⑥臨床存在部分病例核酸檢測轉陰前，其胸部CT已顯示病灶吸收，同時部分患者治療后臨床癥狀和體征消失，核酸檢測結果為陰性，但CT掃描顯示兩肺仍存明顯病灶，因此CT可作為預測病情轉歸評估和是否痊愈的依據。CT檢查也有一定的假陰性率，我們需要予以關注。

新型冠狀病毒肺炎還需與流感病毒、副流感病毒、腺病毒等所致肺炎以及SARS、MERS等病毒性肺炎相鑒別；此外，還需要與支原體、衣原體性肺炎及細菌性肺炎及血管炎和機化性肺炎等非感染性疾病鑒別。

總之，影像學檢查在新型冠狀病毒肺炎的疫情防控和臨床診治中發揮了重要作用，需進一步深入分析和研究，同時新冠肺炎的診治全面評估是多維的。我們醫學影像工作者要不負重托，不辱使命，繼續奉獻自己的汗水和智慧，徹底奪取抗疫的最后勝利。