同病異體論*

倪 誠

（北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心，北京 100029）

“同病異治”是中醫學診療特色之一。傳統認為同病之所以異治，關鍵在于異證，即“同病異證”是“同病異治”的決定因素?！毒霸廊珪肪硭氖牧壹唬骸爱斪R因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成敗所由。故當以因人為先，因證次之。若形氣本實，則始終皆可治標；若形質原虛，則開手便當顧本?！笨梢婓w質為本，病證為標。眾所周知，證以病為背景，是疾病某一階段的臨床類型，顯然單純從病證關系角度難以揭示“同病異治”的本質。據此，本文試從“體病相關”角度提出“同病異體論”予以探討。

1 “同病異體”的現象

“同病異體”的現象在古代著述、臨床診療及臨床流行病學調查中都很容易見到。古代著述如《景岳全書》卷三十四云：“便秘有不得不通者……察其元氣已虛。”《溫病條辨》卷二曰：“陽明溫病，無上焦證，數日不大便，當下之，若其人陰素虛，不可行承氣者?！笨芍撔员忝卮嬖隗w質差異。臨床常見如同為感受風邪，偏陽性體質者多為風熱感冒，偏陰性體質者則多為風寒感冒；而體虛者則依據體虛性質不同而有氣虛感冒、陽虛感冒、陰虛感冒之分。

臨床流行病學調查發現，痰濕體質是糖尿病發生的高危因素，貫穿于疾病的全過程[1]，陰虛體質、氣虛體質也增加了糖尿病的患病風險[2]。氣虛體質、血瘀體質、痰濕體質與冠心病存在較強相關性[3-4]。新近有應用橫斷面研究方法，采用中醫體質量表對90例普通型新型冠狀病毒肺炎患者進行中醫體質調查，通過描述性分析和聚類分析，研究普通型新型冠狀病毒肺炎患者中醫體質類型分布規律。結果：居前4位的體質類型分別是痰濕質、氣虛質、血瘀質、濕熱質[5]。迄今多科多病種的臨床流行病學調查結果，為“同病異體”論提供了詳實的臨床證據。

2 關于“同病異體”的理解

清代醫家徐靈胎在《醫學源流論》中云：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而反有大害者，何也?則以病同而人異也?！惫P者根據徐靈胎的“病同人異”思想，提出“同病異體”論的基本觀點：同一種疾病的發生存在個體體質的差異性，并在疾病發展過程中，個體體質的差異性對病邪的從化、病情的變化等具有主導性、傾向性，從而形成同一疾病出現不同類型或不同證候的背景或基礎。

2.1 病邪隨體質從化 就病邪和體質而論，病邪是外因，體質是內因，外因通過內因而起作用。外來邪氣作用于人體后，病邪每隨體質而變化（即“從化”）。清代陳修園在《傷寒論淺注·讀法》中就“邪氣因人而化”作過論述：“人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其人之臟氣而為寒化、熱化……知此愈知寒熱之化，由病人之體而分也?！薄秱摗分兴^少陰病寒化與熱化，其實質即是隨體質從化的結果。石壽棠在《醫原·百病提綱論》中亦謂：“六氣傷人，因人而化：陰虛體質，最易化燥，燥固為燥，即濕亦化為燥；陽虛體質，最易化濕，濕固為濕，即燥亦必夾濕。燥也，濕也，固外感百病所莫能外者也?！弊C之臨床，黃疸病形成的關鍵是濕邪為患，誠如《金匱要略》所謂“黃家所得，從濕得之”。《中醫內科學》指出：“黃疸的病理表現有濕熱和寒濕兩端。由于致病因素不同及個體素質的差異，濕邪可從熱化或從寒化?！盵6]從中醫體質學角度來看，同為濕邪，陽旺之軀得之，則濕易從陽化熱，而為濕熱黃疸（陽黃）；陰盛之體得之，則濕易從陰化寒，而為寒濕黃疸（陰黃）。病邪隨體質從化由此可見。

2.2 病情因體質變化 患有同一種疾病的個體，由于體質的差異性對某些致病因素有著易感性，從而決定了疾病性質、類型的傾向性。《素問·痹論》曰：“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或熱，或燥，或濕，其故何也……其寒者，陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也。其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。其多汗而濡者，此其逢濕甚也，陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也?！闭f明痹病之所以有寒痹、熱痹、濕痹之分，與體質在陰陽盛衰上的差異及其對相應病邪的易感性密切相關。有研究者對腦卒中與體質因素的關系進行探討，結果發現，老年肥胖者腦卒中多為氣虛質、痰濕質，以中經絡為主，而消瘦者多為陰虛質，以中臟腑為主。另有研究表明，鼻咽癌高危人群體質以單純氣虛質為特點，初診鼻咽癌患者體質以熱和瘀為特點，放療1年后鼻咽癌患者體質以氣虛質夾熱、夾瘀及夾濕為特點[7]。以上提示同一疾病的不同階段也會呈現出各自的體質特點。

3 “同病異體”的研究意義

3.1 揭示“同病異治”的物質基礎 清代醫家徐靈胎在《醫學源流論》中對“病同而人異”思想多有詳述：“夫七情、六淫之感不殊，而受感之人各殊，或氣體有強弱，質性有陰陽，生長有南北，性情有剛柔，筋骨有堅脆，肢體有勞逸，年力有老少，奉養有膏粱藜藿之殊，心境有憂勞和樂之別，更加天時有寒暖之不同，受病有深淺之各異，一概施治，則病情雖中，而于人之氣體，迥乎相反，則利害亦相反矣。故醫者必細審其人之種種不同，而后輕重、緩急、大小、先后之法，因之而定?！敝赋鲋嗅t診療以人的體質辨識為立法施治要旨。即使所受外感六淫或內傷七情之病因相同，但個體體質有強弱和陰陽盛衰之不同，生長地域有南北之分，性情有剛柔之別，勞動有體力和腦力之異，心情有開達和抑郁之區別，食量有多有少，嗜好亦各有不同。因此，醫者當知病名病因雖同而體質有異，應同病異治。

“同病異體”論提出了一個重要的命題，即如何從“一病多體”的經驗中認識體病關系?開展“同病異體”的臨床及實驗研究對于揭示同病異治的物質基礎無疑具有重要意義。

3.2 體現個體化的診療思想 傳統認為辨證論治就是個體化。不可否認辨證論治蘊涵了個體化的思想，但其仍未脫離“病”的前提，并不能體現個體化診療的全部意義。國醫大師王琦院士對個體化診療的表述：個體化診療是基于以人為本、因人制宜的思想，充分注重人的個體差異性，進行個體醫療設計，采取優化的、針對性的治療干預措施，使之更具有有效性和安全性，并據此拓展到個性化養生保健以及包括人類生命前期的生命全過程，從而實現由疾病醫學向健康醫學的轉化[8]。個體化診療的核心科學問題是“怎樣才是個體化”，這涉及到個體差異性、群體趨同性、不同類型個體與疾病的相關性等問題?！巴‘愺w”理論的提出，體現了個體化的診療思想。

3.3 推動慢性病防治的關口前移 中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）中明確了“實現由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命”的指導思想；提出“加強健康教育，提升全民健康素質”“實施早診早治，降低高危人群發病風險”的防治策略。目前對慢性病高危人群病前狀態的預警主要通過高危因素控制、臨床指標檢測，待出現臨床指征再著手治療就很被動，而慢性病的高危因素種類繁多，防控干預等缺少有效工具。以體質辨識為主要工具，通過臨床流行病學調查，可獲取慢性病的易感體質類型，如高血壓病易感體質為痰濕質和陰虛質，其中痰濕質貫穿高血壓發生、發展的始終，陰虛質出現在患病期。因此，根據“同病異體”理論，通過判定中醫體質類型，對慢性病的易感體質人群進行早預測、早預警，并通過健康促進法進行健康宣教和辨體干預，可降低高危人群的發病風險，真正做到慢性病防治關口前移。

以上從病邪隨體質從化、病情因體質變化的視角對“同病異體”的現象進行了詮釋。“同病異體”論的提出，對于揭示“同病異治”的物質基礎、體現個體化診療的思想、推動慢性病防治關口的前移具有重要的理論和實踐意義。