女性強直性脊柱炎臨床特征及誤診分析

路占忠,劉進子,安曉蓓,張旭飛

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis， AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要累及腰背、脊柱中軸骨骼[1]。既往認為該病青年男性多發，隱匿起病，而女性發病率低，臨床表現不典型，且基層醫師對此類出現腰背、頸部及四肢關節僵痛患者多考慮腰椎間盤突出、肌肉勞損等疾病，極易誤診[2]。2016年6月—2018年12月我院共收治女性AS 15例，其中初診誤診為其他疾病10例，誤診率為66.67%，現總結分析誤診病例誤診原因及防范措施，并復習國內外相關文獻,以提高女性AS的臨床診治水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組10例，年齡22～50(34.20±9.60)歲；病史6個月～8年(24.40±18.01)個月；均未伴隨其他疾病。

1.2臨床表現 本組9例有誘發因素，其中生產后著涼出現腰背痛和明顯怕風、怕涼3例；意外跌傷后出現腰背僵痛和足跟腫痛，以及上呼吸道感染后出現頸肩痛各2例；自覺勞累后出現頸肩腰背僵痛和居住環境潮濕、自覺遇寒涼刺激僵痛各1例。1例無誘因發病，逐漸自感周身疲乏，腰背部、左足跟周圍活動不利。本組均伴有明顯晨僵不適，持續30 min～3 h。3例出現肩、膝及踝等關節周圍肌腱附著點僵痛癥狀(1例雙側肩關節及左膝關節腫脹僵痛，1例右膝關節、左踝關節周圍僵痛，1例雙側踝關節腫脹僵痛)，2例伴低熱(體溫37.3～37.8℃)、盜汗，1例因視物模糊于眼科就診確診伴發葡萄膜炎。骶髂關節壓痛、叩擊痛和骨盆分離試驗陽性各8例，脊柱周圍壓痛、活動受限和Schober試驗陽性、Patrick試驗陽性各6例，骨盆擠壓試驗陽性5例，直腿抬高試驗陽性4例。6例具有AS家族史，直系親屬存在駝背和腰腿痛等類似表現，5例親屬明確存在本病。

1.3醫技檢查 ①實驗室檢查：本組均行超敏C反應蛋白(h-CRP)、紅細胞沉降率(ESR)及D-二聚體(D-D)檢測，結果顯示h-CRP升高10例，20.80～62.60(36.94±14.35)mg/L；ESR增快9例，11.00～76.00(46.90±21.03)mm/h；D-D升高8例，0.81～2.16(1.28±0.42)mg/L。本組均測定血清人類白細胞抗原B27(human leukocyte antigen B27, HLA-B27)，其中8例出現陽性。②影像學檢查：7例在基層衛生院、縣醫院行腰椎正側位、骨盆正位等X線檢查，6例報告未見異常，1例報告腰椎間盤突出；3例首診時未行影像學檢查。10例轉入我院或上級醫院后行骨盆正位、脊柱胸腰段X線及骶髂關節CT檢查，其中2例行骶髂關節、脊柱MRI檢查，結果顯示10例均有雙側或單側骶髂關節炎，3例脊柱“骨橋”形成。骶髂關節影像學檢查結果具體如下：雙側骶髂關節炎Ⅱ級1例，骶髂關節間隙正常存在，關節面局限性硬化，部分侵蝕；1側骶髂關節炎Ⅱ級、另1側骶髂關節炎Ⅲ級3例，即1側出現Ⅱ級表現，另1側顯示明顯骨侵蝕和關節間隙狹窄、破壞，局部強直改變；雙側骶髂關節炎Ⅲ級3例，雙側均顯示顯著骨侵蝕，部分融合；單側骶髂關節炎Ⅳ級2例，骨侵蝕與破壞嚴重，完全關節強直；雙側骶髂關節炎Ⅳ級1例，雙側骶髂關節融合，關節間隙完全消失。

1.4誤診情況 本組6例于基層衛生院誤診為腰肌勞損，其中4例予肌肉松弛藥物、休息、推拿治療，2例未予處理；2例于某中醫門診誤診為產后風濕，予中藥內服治療；1例在縣級醫院誤診為腰椎間盤突出癥，給予牽引、甘露醇脫水、骶管注射和非甾體類抗炎鎮痛藥等治療；1例于某診所誤診為軟組織損傷，予跌打損傷藥物治療。10例按誤診疾病予相應處理效果欠佳，病情呈進行性發展。誤診時間3個月～5年(47.00±39.05)個月。

1.5診斷及治療情況 本組均依據臨床表現、相關查體所示，結合骶骼關節影像學檢查，采用1984年修訂的AS紐約診斷標準[3]并參照2009年國際脊柱關節炎評估協會(assessment of spondyloarthritis international society, ASAS)制定的中軸脊柱關節病診斷標準[4]，予以確診AS。10例確診后均予以醋氯芬酸、壯骨強脊顆粒(我院制劑)、射頻電療及功能鍛煉等治療，其中5例予柳氮磺吡啶1 g每日2次口服；3例予注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白25 mg每周2次皮下注射；3例予沙利度胺片100 mg每晚1次口服；2例予雷公藤多苷片20 mg每日3次口服。10例均治療15 d病情緩解后出院，囑繼續維持原治療方案。1例因治療依從性差失訪；9例隨訪1～3年，3例自行停藥，1例出現病情活動[Bath AS活動指數(BASDAI)5.3]，余均病情控制良好。

2 討論

2.1疾病概況 AS是一種表現為脊柱和骶髂等中軸關節及頸、肩、膝、足跟周圍肌腱僵痛，乃至出現活動障礙、畸形的炎癥性風濕性疾病[5]。本病屬多基因遺傳病范疇，存在家族聚集現象，AS患者HLA-B27陽性高達90%[6]。AS發病初期多以肩背、腰膝及足跟等受累部位僵痛、夜間痛為特征，亦可出現脊柱、骶髂和髖等關節腫脹疼痛，因主觀疼痛僵硬明顯，多以此為主訴求診。隨著AS病情發展，受累部位出現異位骨化所致相應部位的功能障礙開始顯現，對患者工作和生活質量造成嚴重影響，給社會和個人帶來沉重負擔。隨著經濟社會發展，AS越來越成為風濕病學的重點關注病種之一，目前我國AS總體發病率0.25%[6]。既往臨床上AS誤診的情況已有所報道[7-8]。在患者性別分布方面AS差異明顯，青年男性多發，有研究顯示其男女比為4.83∶1[9]。以往認為在病情方面女性AS患者病情發展預期低于男性AS患者，加之發病率性別傾向，導致實際臨床診療中存在女性AS誤診情況，延誤治療時機。在疾病表現上，女性AS患者具有相對獨特的臨床特點。有文獻證實女性AS可出現特有的如盆腔器官脫垂等共病及較高剖宮產現象，并與AS相互影響[10-11]。而一項涵蓋440例AS的隊列研究證實，女性AS患者與男性AS患者相比，診斷延誤和外周關節受累等情況多見，治療上對于腫瘤壞死因子抑制劑的應答率較低，差異明顯[12]。本組女性AS患者發病存在過度勞累和寒涼刺激誘發、遺傳史隱匿及臨床初診重視不足等特點。較之男性而言，女性AS患者具有經期產后、平素體質虛弱及受累部位僵直相對較輕、外周關節腫脹僵痛多見等特點，與相關文獻記載無明顯出入[13]。

2.2診斷及鑒別診斷 目前AS診斷主要依據家族史、臨床表現、影像學及實驗室檢查結果。下腰背晨僵和疼痛為代表的炎性疼痛是其特征性表現，目前臨床通行的AS炎性腰背痛診斷標準參照ASAS 2009年推薦標準[14]，即：①發病年齡<40歲；②隱匿起病；③癥狀活動后好轉；④休息時加重；⑤夜間痛(起床后好轉)。5項中至少滿足4項即可認定為AS炎性背痛。體格檢查方面主要是中軸受累部位活動障礙及周圍附著點壓痛。影像學檢查中X線檢查具有確診意義，可表現為骶髂關節軟骨下骨緣模糊，骨質糜爛，關節間隙模糊，骨密度增高及關節融合。骶骼關節炎的病變程度可分為5級[14]，0級：正常；I級：可疑；Ⅱ級：有輕度骶髂關節炎；Ⅲ級：有中度骶髂關節炎；Ⅳ級：關節融合強直。脊柱的典型表現可見椎體骨質疏松、方形變及晚期因骨橋形成而出現的竹節樣變等。實驗室指標方面可有ESR增快、CRP升高及HLA-B27陽性等。AS診斷標準目前臨床上多采用1984年修訂的AS紐約診斷標準[3]：①下腰背痛持續至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別正常值；④雙側骶髂關節炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側骶骼關節炎Ⅲ～Ⅳ級。具備④并附加①～③條中的任何1條可確診為AS。此外，尚有歐洲脊柱關節病研究組(european spondyloarthropathy study group, ESSG) 診斷標準[15]及2009年ASAS中軸型脊柱關節炎分類標準[4]可供參考應用。

臨床上本病需與存在頸、肩、腰、背痛的相關疾病進行鑒別。①腰肌勞損：該病同樣可出現腰背僵痛和活動不利等表現，但多為活動后疼痛加重，無明顯晨僵及夜間疼痛劇烈等節律，與AS在臨床表現方面不同。②腰椎間盤突出癥：該病與AS同樣皆有腰部、下肢活動障礙、疼痛，尚可伴發病變椎間盤周圍疼痛劇烈、臀部至下肢放射樣麻木疼痛，CT及MRI檢查多可明確鑒別。③軟組織損傷：該病所致損傷軟組織疼痛癥狀與AS肌腱端炎表現相仿，但具有明確外傷等損傷誘發原因，經休息后可緩解，HLA-B27和影像學檢查多無特征性陽性改變。④產后風濕：該病為產褥期婦女出現關節或皮膚肌肉疼痛和怕風、怕涼等癥狀的一種疾病，又稱產后痹，為中醫學特有病名[16]，多無ESR增快、h-CRP升高及HLA-B27、影像學異常，可資鑒別。⑤骶髂關節結核感染：該病發病率較低，可出現骶髂部位壓痛、叩擊痛，骨盆擠壓分離試驗陽性，部分X線、CT等表現亦與AS較為相似，極易混淆。但其尚伴發低熱、盜汗、顏面潮紅、結核感染病史，經結核感染淋巴細胞檢測、結核菌素試驗和MRI檢查等可發現二者差異。⑥重度骨質疏松：該病常伴有胸腰椎等部位壓縮性骨折，表現為劇烈腰背痛，嚴重影響活動，雙能X線骨密度檢測及X線和CT等檢查可予鑒別。

2.3誤診原因分析

2.3.1病情不典型：對于女性AS傳統認知存在一定誤區[17]。既往認為AS女性患者臨床表現輕微，發病經過不典型，且部分存在自行緩解趨勢，在就醫中非常容易誤漏診。但也有研究顯示，女性AS患者亦可出現嚴重骨質破壞及功能障礙，存在較高的疾病活動、較差的身體功能和生活質量情況[18]。究其原因，可能與現今女性普遍參與社會生產和家務勞作有關。隨著科技發展的日益普及，日常生活中長時間使用電腦和手機等工具進行工作、娛樂，也對部分以頸、肩、腰、背痛為首發癥狀的AS診斷造成了一定干擾。本組9例具有較明顯誘因，意外跌傷、產后著涼、上呼吸道感染、勞累及居住環境潮濕均可誘發；而無誘因發病僅1例，在臨床診治中具有一定誤導性。

2.3.2診斷思維局限：早期多項國內外流行病學研究證實女性AS患者發病率較低，未得到充分重視[9，19-20]。近年，實際診療工作中我們發現女性AS患者發病呈上升趨勢，與文獻報道一致[6,21]。蔣琴和張春樂[22]對遂寧地區AS患者HLA-B27抗原陽性率進行的一項分析研究提示，在HLA-B27抗原陽性者的抗原表達強度方面男女差異無統計學意義。一項關于脊柱放射學進展的性別特異性預測因子研究顯示，預測因子可能部分存在性別差異，高CRP女性AS有趨勢放射學進展，而吸煙也是一個預測因子(男性煙民占優，女性少數存在)[21]。本組同樣出現了較為典型的脊柱活動受限、高HLA-B27陽性率、高CRP水平、高D-D水平、“骨橋”，甚至骶髂關節融合等影像學表現，提示女性AS并不一定病變程度輕微，隨著影像學進展，亦可造成受累部位功能喪失等嚴重危害。因而，臨床診斷需從實際工作出發，風濕科醫生要摒棄傳統慣性思維，與時俱進，及時更新專業知識。

2.3.3認知水平低下：我國幅員遼闊，經濟社會發展尚不均衡，部分基層醫務人員和廣大群眾對AS發病特點及相關知識了解欠缺，對炎性腰背痛識別不足，這是女性AS患者首診誤診的重要原因之一。本組均及時就診于基層醫療機構，然而均曾誤診，提示基層醫院對AS尤其女性AS發病情況認知不足，且臨床診斷過于依賴既往診療經驗，臨床思維定式，因而基層醫院醫生應提升相關專業知識，在臨床中仔細甄別，從而更好把控治療窗口。

2.4防范誤診措施

2.4.1細心采集病史，規范體格檢查：臨床工作中發現女性AS患者多數存在誘發因素，以炎性腰背痛為特征性表現，存在夜間、靜止時疼痛加重的規律，活動后反而感覺輕松，具有腰背骶髂部位叩擊痛及胸廓活動度、頜胸距、指地距受限等異常體征，在臨床接診中發現此類情況時需格外警惕罹患AS可能。

2.4.2開闊視野，防范思維定式：當前信息技術飛速發展，學術界進展的獲取途徑日益便利，臨床醫生可通過互聯網數據庫、學術論壇和繼續教育等形式及時更新專業知識。真實世界的趨勢變化應得到重視，并加以總結利用，實事求是，從而扭轉女性AS發病率低、病情輕微、預后良好的固有錯誤印象，更好地服務于臨床診療。

2.4.3加強疾病知識宣傳教育：針對基層醫院醫生對AS認知不足的現狀，需要加大AS臨床表現、發病情況、家族聚集現象及預后不良可導致畸形和活動功能喪失等內容的宣傳力度，尤其要重視女性AS患者的篩查，可利用醫療單位對口幫扶和下鄉支援等機會，以促進基層醫療機構女性AS等風濕免疫病診治水平的提升。

總之，女性AS具有誘因多、遺傳史隱匿、多外周關節受累和病變較輕等特點，臨床易誤診。病情不典型、認知水平有限及診斷思維局限是導致其誤診的重要原因。臨床應采取仔細病史采集、詳細專科查體和及時更新專業知識等多項措施，把控好診治時機，以提高女性AS診治正確率。