卒中后認知功能障礙的干預現狀與進展

段洋洋，李沛鴻，何業虎，蘇慶杰*

（海南醫學院第二附屬醫院，海南 海口 570000）

1 藥物治療

1.1 膽堿脂酶抑制劑

研究表明，乙膽堿脂酶抑制劑（Ach）多奈哌齊雖然不能使整體的神經功能得到恢復，但能部分改善血管性癡呆（Vascular dementia，VaD）患者的認知功能。Gustavo C.Roman等通過多中心隨機雙盲臨床試驗發現，VaD患者給予多奈哌齊5 mg口服6個月后，試驗組患者的認知功能得到了顯著改善，但不是全部功能都得到改善。另有研究發現類似作用機制的藥物加蘭他敏對認知障礙患者也具有一定改善作用，但卡巴拉汀、以及中藥提取物石杉堿甲等療效目前尚未明確。

1.2 美金剛

N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）拮抗劑-美金剛主要通過阻止腦缺血發作時NMDAR的過度激活，從而減輕腦組織缺氧時產生的細胞毒性，減輕認知損害，但對PSCI的治療作用仍需進一步證實。

1.3 其他

鈣離子拮抗劑（尼莫地平）、銀杏葉提取物及丁苯酞等，有研究認為其可能具有改善認知功能作用，但目前尚無可靠的大型臨床研究證實，治療效果尚不確切，且缺乏足夠充分的循證醫學證據。

綜上，目前對于PSCI患者的藥物治療方面，尚無特效的藥物，部分藥物可能對認知障礙的改善具有一定的促進作用，但價格昂貴，性價比不高，且加重了患者經濟負擔。

2 非藥物干預

2.1 控制相關危險因素

2.1.1 高血壓

高血壓尤其是收縮壓是目前廣泛接受的血管性危險因素，被認為是PSCI的潛在危險因素。血壓長期升高容易使血管壁發生纖維樣病變及引起內膜不斷增厚，導致動脈粥樣硬化，最終引起腦細胞供血不足，促使卒中后出現認知功能障礙的下降。一項薈萃分析顯示，有效控制血壓能夠降低卒中后認知損害的風險，肯定了降壓治療有利于PSCI患者認知功能的改善。而睡前高血壓可能對輕型腦卒中或TIA的認知功能產生影響，因此合理控制睡前血壓與清晨高血壓同等重要。

2.1.2 糖尿病

糖尿病曾被稱為“第三類癡呆”，研究發現長期高血糖將會引起腦組織或神經系統的慢性損害繼而引起認知功能障礙。目前被廣泛接受的糖尿病患者出現認知功能障礙的發病機制主要有神經毒性作用和血管損傷假說。有研究發現胰島素抵抗是伴有認知功能障礙的2 型糖尿病病人的獨立危險因素。積極有效的血糖管理與控制對防止卒中后患者認知功能進一步損害或延緩其進展為癡呆具有重要意義，但臨床降糖過程也應安全平穩，避免發生低血糖加重患者的認知損害。

2.1.3 高血脂

研究提示血脂增高是PSCI的危險因素，其原因可能是：①過多的血脂沉積于血管內皮引起顱內動脈粥樣硬化及斑塊的形成，增加了血液粘稠度，減慢血流速度、加劇血管狹窄程度繼而影響顱內供血，間接導致認知損害；②高脂血癥可能會對神經元的細胞壁功能造成一定程度上損害，影響認知功能。有研究發現，通過高膽固醇飲食能夠增加血清中膽固醇濃度水平且明顯影響大鼠的記憶力，而通過他汀降脂治療后發現大鼠的記憶功能明顯得到改善。有研究對768例患者進行認知評估發現，與對照組相比，接受他汀類藥物治療時認知功能下降趨勢減慢。上述結果表明，通過合理的運用降脂藥物控制血脂水平，可一定程度促進認知功能的改善。

2.1.4 高同型半胱氨酸血癥

血清同型半胱氨酸(Homocystein，HCY)是多種甲基化反應及能量代謝途徑中的重要中間產物，它的升高既可造成腦血管內皮的損害,又對神經元細胞產生直接的毒性作用。研究表明高HCY與血管性認知障礙密切相關，其機制主要通過氧化應激、激活血小板引起血管內皮損害導致動脈粥樣硬化，同時抑制細胞內抗氧化系統類酶的活性，增加了氧化應激對血管內皮的損傷。國外研究發現，輕度認知功能障礙患者的HCY水平較認知正常組明顯升高，高HCY水平是輕度認知障礙患者認知損害的獨立危險因素。HCY濃度增高與葉酸、維生素B6和B12缺乏有關，后者在HCY代謝中起輔助作用，尤其是維生素B12缺乏更有密切的關系，更容易導致高HCY血癥及認知障礙的發生。一項研究表明，增加食物中維生素B12和葉酸的攝入可以降低HCY濃度，促進tau蛋白高磷酸化和蛋白磷酸酶-2a失活，延緩癡呆的發生。

2.1.5 尿酸

尿酸（Uric acid, UA）是體內嘌呤代謝的終產物，是人血漿中豐富的天然抗氧化劑。但高尿酸水平會引起血管內皮的氧化應激與炎癥反應造成血管內皮功能紊亂和損傷，致使認知功能損害。有多項研究提示，高尿酸水平與認知功能減退呈正相關，高水平的尿酸會增加認知功能障礙的風險 。但是另有研究發現UA在體內可與維生素E、維生素C協調發揮抗氧化應激和清除氧自由基的作用，動物研究進而發現尿酸可以減輕顱內血管缺血再灌注的炎性反應，從而保護血管功能。有研究表明VaD患者中，其血尿酸水平低于認知正常的對照組，提示一定濃度的血UA反而有利于認知功能的維持，這可能由于 UA在一定濃度水平范圍內能通過清除氧自由基發揮抗氧化作用，而超出這一濃度后又可誘導細胞內皮損傷，促進氧自由生成，造成炎性損害 。因此，合理管控尿酸是有必要的，但其具體控制的目標范圍還有待進一步研究。

2.1.6 腦卒中

PSCI 的發生與卒中本身息息相關相關。國內有研究發現腦梗死部位為左側大腦半球額葉和背側丘腦的梗死、頂葉、基底核以及多發腦白質疏松、腔隙性梗死病灶和腦白質病變均是卒中后出現認知功能障礙的危險因素，而合理管控卒中的風險有助于減輕患者的認知功能障礙。因此，通過規范化急性腦卒中的治療，同時做好卒中后的二級預防對降低PSCI 發生具有重要意義。

2.1.7 生活方式

熬夜、吸煙、過度飲酒、非均衡飲食等不健康生活方式均為本病的危險因素。研究發現長期大量吸煙會加速動脈粥樣硬化及斑塊的形成、增厚，導致血液粘稠，影響腦細胞的供血供氧，引起認知功能損害。適量飲酒可以預防癡呆，但長期過量飲酒卻會對腦組織產生細胞毒性，嚴重時引起慢性酒精中毒性腦病，加重認知損害。此外不合理的飲食習慣、經常熬夜也會對認知功能產生影響。研究調查發現，通過合理搭配飲食和規律健康鍛煉將有助于老年人改善認知[1]。其中地中海飲食受到比較普遍的推崇，其特點為多攝入蔬菜、水果、豆類、菌藻類、堅果和谷物等植物性食物，攝入適量家禽、奶制品，少食甜食和紅肉類。高依從性的地中海飲食能夠改善多個認知領域，并減緩認知下降的速度。

如上，高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、不良生活習慣、吸煙、飲酒等均可能是導致認知功能損害的危險因素，因此通過戒煙、限酒，合理膳食搭配，適當體育鍛煉及減重，嚴格控制血壓、血糖、血脂、血同型半胱氨酸等是有必要的，以防止認知障礙的進展。

2.2 認知功能訓練

PSCI患者的認知功能訓練，對患者的康復極其重要，有利于神經系統的重塑和部分功能的重建。認知功能訓練能夠促進患者的神經功能恢復，并通過加強中樞傳入和傳出性沖動信號，使大腦皮質受損的功能得以重建，恢復部分喪失功能，可分為功能性恢復和代償兩大訓練策略。功能恢復性訓練策略旨在通過反復記憶力、數字、圖片、言語理解及動手能力等方面的刺激訓練激發受損結構重建、功能重組，以恢復喪失的功能；代償性訓練策略是通過學習可以彌補喪失的功能的代償性手段，它側重于改善某種特定的功能，如發揮代償記憶以替代理解分析問題能力的不足，彌補部分功能缺陷。實踐過程中經常是二者相互結合，因地制宜達到最佳干預目的。何增義等對腦卒中患者早期進行記憶力、注意力、書寫、計算、物體辨別及分類等方面的認知功能訓練，干預6個月后，進行MMSE和MoCA評分，結果顯示，與常規康復組相比，干預組認知功能各項評分顯著高于對照組。除了傳統認知康復手段外，還有音樂療法、抗阻力訓練及中醫針灸等。此外隨著互聯網的興起，遠程康復訓練也正在興起，Guijarro-Castro C等證明了通過利用遠程康復對認知功能障礙患者進行康復訓練監測可以改善這類患者的生活質量，并且降低了醫療服務成本。

2.3 心理干預

心理因素焦慮、抑郁是多種疾病的混雜性因素，卒中后認知障礙也不例外，PSCI合并焦慮、抑郁將嚴重影響患者的康復，容易成為認知功能惡化的誘發因素，早期識別和干預對PSCI的康復有不可忽視的作用[2]。選擇合適的心理干預方法，從心理層面改善腦卒中后焦慮或抑郁，通過傾聽或與患者溝通、交流，使患者擺脫消極情緒，有利于提高患者的積極性，保障干預治療的實施效果。

2.4 其他

如高壓氧治療、物理療法、運動療法、音樂療法、計算機輔助訓練、無錯性學習、無創性電刺激、針灸、氣功以及借助虛擬現實技術VR等也是目前正在探討的針對PSCI的輔助治療手段。

3 綜合干預治療

Huckans等提出對存在輕度認知障礙的患者采用綜合干預治療，通過對多個認知域進行干預，與實施單一認知領域干預相對比，綜合干預對患者認知功能的改善有更好的促進作用。目前常用綜合干預方案主要有藥物聯合認知功能訓練或健康教育及依從性管理，藥物結合經顱磁電治療，以及西藥結合中醫中藥針灸治療等，干預手段多種多樣，其最終目的均是讓患者的治療效果達到最大化，如何優化組合及開展值得進一步研究與探討。

4 展 望

卒中后嚴重的認知障礙很大程度上降低了患者的生活質量，給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。PSCI藥物治療效果有限，目前對認知功能損害進展為癡呆患者的治療效果不佳。因此，早期篩選出PSCI患者，在現有藥物治療的基礎上如何通過對其可干預的相關危險因素進行積極有效的控制，防止其進一步惡化，并結合認知訓練使損害的大腦部分結構及功能得以重塑，恢復其喪失的部分能力，最終改善患者的臨床結局，延緩或阻止PSD的發生，是目前的一個研究趨勢。