新冠疫情期間援鄂醫療隊感染防控管理體會

郭 穎，石大可，張世瑜，王曉寧，熊少潔

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海 200025）

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱為“新冠肺炎”）是由新型冠狀病毒（COVID-19）引發的一種強傳染性呼吸道疾病。國家衛生健康委員會已將其納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，執行甲類傳染病防控措施［1］。2020 年1 月31 日，WHO 總干事譚德賽宣布，新冠肺炎屬于“國際緊急公共衛生事件”［2］。目前認為，新冠肺炎傳播途徑主要為飛沫傳播和密切接觸，尚不能排除氣溶膠和糞-口途徑傳播的可能［2］。證據顯示，傳染病流行期間，加強個人防控管理能有效減少與避免醫護人員發生感染［3］。據目前臨床實踐和媒體報道，醫院感染成為這次疫情廣泛傳播的重要因素之一，對疫情控制及醫務人員的健康造成極大影響。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院接到相關任務后積極組織，相繼派出6 批共152 名醫療隊員馳援武漢。援鄂醫療隊在院領導及護理部的整體部署下，積極探討新冠肺炎醫院感染的特點和規律，總結防護經驗，加強人力資源與防護裝備的合理使用、調配與管理，在確保患者有效救治的同時，通過區域的合理設置、個人防護細節把控等一系列措施，實現了醫護人員零感染，現將相關防護管理經驗總結如下。

1 構建院感三級管理組織架構

科學、合理的感染防控流程是有效提高醫務人員執行力［4］、減少和避免院內感染發生的基礎。我院援鄂醫療隊成立之初就組織成立了院感管理委員會、院感核心小組和院感管理小組。①院感管理委員會：成員包括醫療領隊、院感組長（由院感科專職醫生擔任）、醫療組長、護理組長、物資組長、各治療小組組長，定期召開例會討論院感相關問題。②院感核心小組：由院感組長、3 名院感專職護士、感染科醫師和護士組成，每周召開2 次例會，討論醫療隊院感相關問題及解決方案。③院感管理小組：由院感組長、3 名院感專職護士和主班護士組成，對各區域消毒措施落實情況進行監督，并對院感突發事件進行相關處理。瑞金醫院第4 批援鄂醫療隊成員136 名，其中醫師30 名，護士100 名，院感醫師1 名，行政人員5 名，整建制接管武漢同濟醫院光谷院區一個重癥病房，病房額定床位50 張，根據床位數將醫護人員分成9 組，每組工作時間為4～6 h。醫療隊整體入住武漢某指定酒店，該酒店為4 層建筑，所有人員按小組分樓層，單人住宿。援鄂期間醫療隊針對駐地環境、人員管理等摸索出一些管理經驗。

2 援鄂期間駐地感染控制管理

2.1.1 房間分區設置根據隔離技術規范，結合駐地酒店房間格局，將隊員房間內空間設置為清潔區、衛生間及緩沖區（玄關），房門外公共區域為潛在污染區。指導隊員根據衣物使用場所將衣物分類放置：醫院外出服應加蓋放置于周轉箱內，存放于指定區域；普通外出服存放于緩沖區，進房間衣物存放于清潔區。隊員自行負責清潔區及緩沖區的衛生清潔工作。

2.1.2 公共區域清潔消毒根據新冠肺炎公共場所衛生防護指南［5］對公共區域進行消毒，如在酒店大堂、電梯門口及電梯內等公共區域放置手消毒用品及紙巾，電梯按鍵覆蓋一次性保鮮膜并每日更換。設置專人專崗對公共區域進行擦拭消毒及空氣噴灑消毒2 次/d，擦拭消毒選用1 000 mg/L 含氯消毒液，空氣噴灑消毒選用1 000 mg/L 含氯消毒液或苯扎氯銨溶液。

2.2 駐地人員管理

2.2.1 體溫監測在酒店門口架設紅外線體溫測量儀，對進入酒店的人員進行快速測溫篩查。管理人員向隊員發放水銀體溫計，要求每位隊員每日早8 點及晚8 點自行各測1 次體溫。組長負責收集數據，如有體溫超過37℃者立即在線上報，并盡快行CT 檢查以了解肺部情況，若無法排除病毒性肺炎，則加做鼻拭子核酸檢測；同時要求發熱隊員在住所自行隔離，隔離期間所有生活物品及飲食由所在小組組長負責送達至房間門口，做好無接觸傳遞。若所有檢查正常，則體溫恢復正常后繼續在房間內休息72 h 后才能參與工作。若檢測結果為陽性，則需逐級上報，根據院區統一安排收治。援鄂期間，1 名醫護人員出現發熱，立即啟動在線逐級上報及CT 檢查，后證實為帶狀皰疹。

2.2.2 個人防護①避免呼吸道傳播。在公共區域活動時須帶好口罩，注意咳嗽禮儀，保持1 米以上的社交距離，禁止多人在房間內聚集活動。②避免接觸傳播。所有隊員均安排單人住宿，且餐食分類打包、單人用餐，并用75%的酒精或次氯酸鈉消毒濕巾對手機、微波爐、電腦、門把手等頻繁接觸的物品表面進行擦拭消毒。其間，反復提醒隊員注意個人手衛生，有條件時應采用流動水及洗手液洗手，無條件時使用快速手消毒劑，嚴格按照七步洗手法洗手，每個步驟不少于15 s［6］。③避免消化道傳播。駐地房間除必要下水外，其余下水通道均采用透明膠帶封閉，督促個人養成良好的衛浴習慣，如廁后須蓋上馬桶蓋板沖水，避免排泄物飛濺。

2.2.3 人員培訓①醫療隊員防護培訓。援鄂期間，院感核心小組成員每天在駐地組織2 場穿脫防護服培訓。每位隊員每周須至少參加1 次培訓及1 次考核，做到培訓全覆蓋、考核全通過。②后勤保障人員培訓。后勤保障人員主要包括武漢當地酒店工作人員10 名及班車司機4 名。院感小組制訂培訓計劃，每周開展1 次防護知識培訓，包括指導后勤保障工作人員如何按要求正確佩戴一次性醫用口罩、如何正確有效手衛生、注意社交禮儀等。每日用1 000 mg/L 的含氯消毒液對指定班車的車身、地面及車內物體表面進行噴灑消毒，并在班車上備快速手消毒液等。

2.2.4 工作安排為減少疲勞可能增加的醫護人員醫院感染風險［7］，每日根據患者數、醫護人員數量，在保證診療工作順利、安全、有效開展的前提下，合理增加醫護人員的休息時間，控制醫療隊員進艙工作時間不超過6 h。

2.2.5 心理疏導①運動減壓。在開展體育器材需求調查的基礎上，結合駐地具體的活動及住宿條件，指導隊員進行八段錦、瑜伽、踢毽子等室內運動，并通過音樂、書法等緩解心理壓力。②心理評估及咨詢。配合援鄂前方指揮部聯合開展援鄂醫療隊工作期間全程心理問卷調查及隔離期間心理問卷的小程序線上調查，調查工具包括個人情況問卷、焦慮自評量表、抑郁自評量表、匹茲堡睡眠質量指數等。相關測評有利于隊員及時了解自身心理狀態并進行自我調節。前方指揮部的心理醫師也可同步了解量表測評結果，且有心理專家進入駐地對有需要的隊員做進一步評估、咨詢訪談、放松指導和心理干預。一線隊員還可通過心理咨詢微信公眾號、咨詢熱線等多種手段和途徑獲得心理支持，以緩解壓力。問卷測試及咨詢訪談結果均未提示我院醫療隊隊員存在明顯的心理問題。

2.3 駐地-酒店往返的防護流程管理①駐地-醫院。每次離開駐地時，隊員于酒店指定區域更換醫院外出服，戴一次性醫用外科口罩和一次性圓帽，乘坐指定班車到達醫院。根據新冠肺炎防控指南［8］，隊員需更換病區工作服、戴好新的一次性圓帽及一次性醫用外科口罩后方可進入新冠肺炎隔離病區的清潔區。②醫院-駐地。根據新冠肺炎防控指南［8］，從醫院離開時，隊員需更換醫院外出服，戴好一次性醫用外科口罩和一次性圓帽，乘坐指定班車回到駐地。在駐地酒店門口，使用1 000 mg/L 的含氯消毒液或苯扎氯銨消毒液噴灑外套、鞋底及個人隨身物品，使用快速手消毒劑進行手衛生消毒后更換新的一次性醫用外科口罩和一次性圓帽，于駐地指定區域內更換普通外出服，將醫院外出服放置于有蓋整理箱內，再次使用快速手消毒劑進行手消毒后進入駐地房間。在房間緩沖區脫下帽子、口罩并置于密閉袋內密閉后丟棄于指定垃圾桶，在流動水下洗手沐浴，特別注意頭發及耳后的清洗。清潔衣物可使用60 ℃以上的熱水浸泡30 min 后再洗滌。

式中，［0，T］為數據的時間窗，a，b，cn（n＝1，2，…N）為需要確定的自由參數。線性項代表基線的恒定以及慢趨勢，而正弦級數的起點及終點均為0，反映的是強震期掉基線誤差后在最小二乘意義上最佳擬合GPS數據的方式確定自由參數。基線校正所選擇的自由參數個數取決于強震位移與GPS數據擬合誤差的要求。

3 隔離病區管理

我院第4 批援鄂醫療隊抵達武漢24 h 內，整建制接管了武漢同濟醫院光谷醫院的一個新冠肺炎重癥病區，該病區前期已按傳染病要求進行改建，改建后劃分出清潔區、半污染區及污染區。清潔區又劃分為醫療辦公區域、休息室、餐飲區、庫房及防護服穿戴室，半污染區為通道區域，污染區為進出污染病房的一條“L”型通道和病房。病房內共50 張床位，配置醫師30 名、護士100 名，護士采用4～6 h 排班管理，醫療隊于接管病區當晚展開收治工作，首夜收治新冠重癥患者28 例。

3.1 區域劃分及環境管理清潔區房間若有條件通風，首選通風［4］。無通風條件下，公共清潔區域處置采用二氧化氯消毒液霧化噴灑消毒，每日2 次。有人房間（如醫生辦公室、休息室、穿戴室等）24 h 開啟空氣消毒機（循環風紫外線空氣消毒機或靜電吸附等離子空氣消毒機），無人房間（庫房、餐飲區等）每日進行2 次紫外線照射消毒，每次1 h；物體表面（包括鼠標、鍵盤）采用1 000 mg/L 的含氯消毒液或苯扎氯銨消毒液擦拭消毒，每日2 次。制訂《清潔區清潔、消毒和院感制度》，規范清潔區防護用品使用。相關人員統一著工作服、戴一次性醫用外科口罩和一次性圓帽，隊員分批次就餐，保持就餐室內不超過3 人同時就餐、每人1 張就餐臺、背向而坐，交談時保持1 m 以上距離，規避暴露風險［4］。

3.2 防護裝備的穿脫管理嚴格按照三級防護的要求及新冠防控要求穿脫防護服。①準備工作。穿戴前應選擇適合自己臉型的合格護目鏡，如有透氣孔，應將氣孔旋轉閉合并做護目鏡除霧處理（用皂液或碘伏涂勻后待干）。穿防護服前應先更換工作服，剪短指甲、不得佩戴任何飾品［4］，并做好手衛生；選擇大小合適的手套及鞋套，使用前均需檢查完好性。②按要求穿戴。隔離服系帶應在身體前方或側面,確保脫卸時系帶處于視野所在區域。戴一次性圓帽時須遮住耳朵、完全包裹頭發。N95 醫用防護口罩及一次性外科口罩均需經氣密性檢測合格后方可使用，且口罩系帶應系在一次性圓帽上，并避免脫卸時手部接觸頸部皮膚而增加接觸傳播的風險。戴護目鏡時，其上緣應壓住帽子、下緣壓住口罩，鼻部應貼合口罩，不可產生空隙。手套及鞋套應完全包裹住隔離服袖口及工作褲下口。如有松脫，內層手套和鞋套可采用膠布固定，外層手套應完全包裹住防護服袖口，不建議在防護服上進行多層膠布固定，以避免脫卸時增加防護服破損的風險。③按順序脫卸。脫卸時，從上而下解開隔離服系帶及防護服膠條和拉鏈，由內而外翻轉包裹脫下隔離服及防護服,如遇系帶無法解開時，可由他人協助使用剪刀剪斷，不可暴力拉扯，以減少氣溶膠飛揚。護目鏡、一次性面屏、一次性圓帽脫卸時均從耳后方或頭后側進行，不可接觸其正面，且口罩系帶不可散落在胸前。脫手套時污染的手套不可接觸清潔手套的內面，清潔手套的內面不可接觸污染手套的外面。丟棄防護服、浸泡護目鏡時均須輕放，所有容器應加蓋，醫療廢棄垃圾應及時清理，不可長時間暴露于空氣中。脫卸時每一個動作應輕柔、緩慢，以減少氣溶膠飛揚。在脫卸過程中如有或疑似污染，應立即停止，進行手衛生后方可繼續。

3.3 輔助防控管理措施①在緩沖區設院感專職護士崗位。由于接管病區為改建的傳染病病區，因條件限制，只有一條“L”型通道供醫護人員進出。醫療隊在“L”型通道內根據穿脫防護服要求劃分出緩沖區1～4 區，醫療隊員在不同區域內逐步脫下防護服后進入清潔區。為確保防護服脫卸過程中醫療隊員的安全，院感小組在緩沖區4 區內設24 h 院感專職護士崗位，以協助、督導出污染區的隊員脫卸防護服。②控制進入緩沖區的人數。4 個緩沖區內均設2 面全身穿衣鏡，縱向間隔距離1 m 以上，一面鏡子僅供一人脫防護服，避免多人聚集。因為單通行通道，院感小組要求所有人員行走時應沿右側進出，并嚴格執行先敲門，確定門后區域無人情況下再進入的原則，確保所有通道緩沖區為單向開放狀態。③出隔離區后嚴格清潔消毒。醫護人員出隔離病區后須采用75%的酒精清潔鼻腔、耳道，且動作應迅速、輕柔，避免損傷局部黏膜，清潔后立即帶好口罩，避免呼吸道長時間暴露于空氣中,蘸取酒精時應嚴格執行無菌操作，棉簽不可碰觸到瓶口邊緣，用后及時關閉瓶蓋，不可長時間暴露在空氣中,棉簽使用應1 人1 次1 包，注意無菌操作。

3.4 隔離病區活動注意事項①穿戴好防護服后，頭部不可快速旋轉、做大幅度轉頭等動作；應采用連同轉身的動作一起移動，以避免大幅動作增加防護服松脫、暴露風險。②在隔離區工作期間如有不適，應及時向隊友說明情況，并停止活動進行休息，視緩解情況決定是否出艙，不可強行支撐；盡可能避免在艙內摘脫口罩及其他防護用品。③不可在防護服上大面積涂鴉，以免防護服破損產生微氣孔而降低防護效果。④一旦防護服破損，應立即離開污染區，并按要求逐步脫卸防護用品。

3.5 實施智能化院感管理在隔離病房緩沖區內架設全景攝像機，通過傳感器實時捕捉緩沖區內的環境和人體圖像，精確地識別人臉和人體行為姿勢，并通過人工智能算法，發現醫護人員在污染區的活動軌跡和脫卸防護服過程中可能出現的安全隱患，并進行院感預警。院感組長及主班護士在穿戴區內通過全景攝像頭同步督查、指導隊員進出隔離區做好個人防護，及時提醒醫護人員加以關注并進行必要的消毒措施，輔助醫護人員降低感染風險，全程保障隊員安全。

4 完善職業暴露處置預案

4.1 職業暴露應急物品準備在隔離區治療室設置職業暴露處置箱，箱內物品包括：N95 口罩2 個、外科口罩2 個、一次性圓帽2 個、防護面屏2 個、75%酒精1 瓶、0.5%碘伏1 瓶、3%過氧化氫2 瓶、0.9%生理鹽水2 瓶、紗布片5 片、棉棒5 包、酒精棉球2 瓶、隔離衣2 件、50 mL 一次性注射器2 個、5 mL 一次性注射器4 個、清潔剪刀1 把、外科手套8 副（6#、6.5#、7#及7.5#各2 副）。

4.2 各種職業暴露的處置①皮膚污染的處置：如皮膚疑似或發生污染，應立即就地清除污染物，并在緩沖區4 區采用0.5%碘伏或3%過氧化氫擦拭消毒3 min，再用流動水沖洗干凈后按流程脫卸防護用品，最后至清潔區進行上報。②眼結膜污染的處置：在緩沖區4 區采用大量生理鹽水或0.05%碘伏沖洗消毒眼部，并按流程脫卸防護用品后至清潔區上報。③針刺傷的處置：摘除雙層手套，對局部進行離心擠壓，采用皂液和流動水沖洗，以75%酒精或0.5%碘伏消毒后用無菌紗布包扎傷口，更換新的雙層清潔手套后按流程脫卸防護用品，并至清潔區上報。④呼吸道暴露的處置：在緩沖區4 區摘除一次性醫用外科口罩和N95 醫用防護口罩，使用大量生理鹽水或3%過氧化氫溶液漱口，用0.5%的碘伏擦拭鼻腔后按流程脫卸防護用品，并至清潔區上報。⑤惡心嘔吐的處置：未嘔吐時，應立即離開污染區，按流程脫卸防護用品后至清潔區休息；如在污染區內發生嘔吐并未摘除口罩，應立即進入緩沖區4 區，按流程脫卸防護用品，在緩沖區3 區脫卸內層防護用品，做顏面部及口鼻清潔處置后至清潔區上報，并做風險評估；如在污染區內發生嘔吐并摘除了口罩，應立即進入緩沖區4 區做顏面部及口鼻清潔處置，并按流程脫卸防護用品后至清潔區上報，后續按呼吸道職業暴露流程進行處置。

5 小結

面對突發傳染病，科學、合理的院感防控措施是保持正常醫療秩序、最大限度保護醫療人員身心健康的基礎。經過科學分區、嚴格防護、把控細節等一系列措施，我院醫療隊員在援鄂期間均未發生感染。工作期滿隔離期間，所有隊員行血常規檢查、鼻/咽拭子核酸檢測及肺部CT 檢查，結果均為陰性。