醫療保險制度對醫療行為及醫療費用的影響研究

韓璐隱 彌勒市醫院有限責任公司

一、醫療保險制度對醫療服務市場供需雙方行為和醫療費用的影響分析

（一）信息對稱背景下醫療服務市場供需行為

在沒有市場誘導的前提下，按照市場經濟學理論可知，醫療供給曲線和市場需求參考圖1，D0曲線：S0曲線：供給曲線，醫療服務市場需求曲線，P0：按照市場力量得出的均衡價格，其中，均衡供給量是Q0，圖1中陰影的位置代表著醫療費用總額。如果信息對稱，那么醫療保險經辦機構可以根據條款工作，并且；利用市場調節機制將帕累托調至最優。

然而因為醫療服務市場存在著特殊性，這就使得供應者以及需求者之間一直呈現出信息不對稱的狀態。供應方有著顯著的優勢，這就使得在醫療服務市場中，其供需平衡很難利用醫療服務供需雙方進行自主確定，因此，在圖1中出現的均衡點（P0，Q0）是無法存在的。

（二）信息不對稱環境下醫療服務市場

醫療服務需求方在信息不對稱時，面臨著很大的不確定性因素，并且針對醫療服務存在不同的了解，導致不能正確判斷醫療服務質量，只是被動地接受醫療服務，并不知道其中的優勢和劣勢。在供方中，有著信息優勢，在利益的驅使下，會給需方帶來不合格的服務。如果政府缺乏監管，就使得醫療費用出現不科學的持續增長。信息不對稱性使得市場中的不確定性大大增加，并且使得醫療服務市場中的供需平衡點出現問題，必須要利用醫療保險介入，從而促進雙方的平衡。

（三）醫療保險制度中對需求方行為的影響分析

根據調查可知，導致就診人次增加的首要因素是醫療保險第三方支付使得醫療服務中的需方支付費用下降，從而使得需方在減免個人部分醫藥費的條件下將比在未投保的條件下盲目就診綜合類大型醫院、傾向于消費更多的不必要的醫療服務。醫療保險經辦機構和患者構成醫療保險服務的供需關系。患者能夠參與保險并獲得其醫療的保障，同時只要對疾病風險產生的醫療費用進行保障，其他的則是交給社會醫療保險進行承擔，才能夠防止高額醫療費造成的經濟負擔。因為醫療服務需求者不斷增加，就診人數的增加，也促使醫療費用額不斷擴張。

圖1 信息對稱下的醫療需求、供給曲線

表1 醫療保險制度下需求與供方的混合博弈矩陣

（四）醫療保險制度中對供方行為的影響分析

在沒有明顯的診斷界限時，為了減少風險，常常會給需方推薦很多檢查和治療，這就導致了醫療需求的增加。因為醫療服務市場是剛性需求，因為稀缺資源影響以及誘導需求問題，導致價格沒有下降，反而是增長了。在我國，調查表明，近五年的醫療門診和住院費用都在增加。

二、醫療保險制度模式下平衡醫療供需的機制設置

醫療保險實施第三方付費，因為醫療保險機構的參加，都能夠獲得不同的利益，從而實現自我利益的最大化，在供需雙方經濟行為合法的情況下，醫療服務市場中的供需雙方關系可見表1。

Q：需方支付的醫療保險保險金；

Q：需方支付的醫藥費總額；

ΔQ：供需合謀下虛報的醫療費；

α（0＜1）：醫療保險機構的賠付比例；

（1-α）Q：患者自付金額；

B；醫院支付比例；

βQ：醫療保險機構給醫院提供的支付金額。按照表1可知，在醫療服務市場中，主要是供方市場，并且制約缺乏時，供給方以及需求方有著合謀的可能，博弈結果就是供需兩方進行合謀，從而得到醫療保險資金，這就使得醫療費用不斷升高。

三、結論及建議

首先，城鄉醫保制度的統一整合必須要加強醫保制度頂層設計，并且能夠解決不同的繳費帶來的待遇問題，構建完善的普惠公平醫保支付制度，并且能夠保護醫療服務中各方的權益。

其次，要有效管理臨床路徑，加強流程管理，并且設置按病種付費的多種醫保支付，形成科學的醫保價格協商談判，并且構建藥品的集中采購制度，設置醫藥費用的結算制度。使用“三醫聯動式”能夠顯著促進醫療衛生事業更深入地發展，并且實現臨床路徑診療的不斷規范化管理，做好DRGs病種付費的細化，構建完善的醫保患三方結算制衡體系，并且促進我國的醫療資源逐漸流向基層，促使醫療衛生資源能夠優化布局。

最后要提高處罰的力度，嚴格約束和規范不同的行動主體。在我國，2019年開始構建了飛行檢查工作機制用來進行醫療檢查，對各個定點醫療機構存在的收費問題進行檢查，及時處罰違法違規的行為，提高處罰的力度，防止供需雙方存在合謀。