骨科疾病出院準(zhǔn)備度研究進展

黃 錚，張 潔，李 霞

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

出院準(zhǔn)備度最早由Fenwick［1］于1979 年提出，是指醫(yī)護工作者結(jié)合患者的心理、 生理以及社會各方面的狀況，來判斷患者是否具備離開所在醫(yī)院、回歸家庭與社會和進一步康復(fù)的能力。《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020）》［2］提出“大病在醫(yī)院、小病在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)”的理念，強調(diào)須拓展護理領(lǐng)域，患者康復(fù)要向家庭、社區(qū)和社會延伸，因此確保患者出院后到完全康復(fù)期間的安全就顯得非常重要［3］。 良好的出院準(zhǔn)備對患者出院后過渡期康復(fù)、患者安全、滿意度及轉(zhuǎn)歸等起到十分重要的作用［4］。 出院準(zhǔn)備度越高，患者應(yīng)對出院后健康挑戰(zhàn)的能力越強，再入院風(fēng)險越低。國外學(xué)者已經(jīng)對出院準(zhǔn)備度有了比較全面的研究［5-6］，并證實通過出院準(zhǔn)備度的研究，能夠有效提高醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率、降低患者出院風(fēng)險、節(jié)約醫(yī)療費用等［7-8］。2014 年臺灣學(xué)者林佑樺等［9］將出院準(zhǔn)備度量表進行了翻譯和本土化研究，將其引入國內(nèi)。 目前，國內(nèi)學(xué)者對出院準(zhǔn)備度也展開了部分研究， 應(yīng)用領(lǐng)域主要包括各類腫瘤患 者 術(shù) 后［10］、 日 間 手 術(shù) 術(shù) 后［11］、 冠 脈 介 入 術(shù) 后［12］、高血壓［13］、冠心病［14］、腦卒中［15］和糖尿病［16］等。 學(xué)者對于大手術(shù)后和嚴(yán)重慢性病患者的出院準(zhǔn)備度有了較統(tǒng)一的認(rèn)識，但對骨科疾病的出院準(zhǔn)備度認(rèn)識比較模糊，尚未有系統(tǒng)的研究。 我國各類骨科疾病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢，并且趨于年輕化，住院人次和住院時間也都有所增長［17］。調(diào)查各類骨科疾病出院準(zhǔn)備度，了解其過渡期的康復(fù)情況， 并且通過評估出院準(zhǔn)備度制訂符合患者需求的出院計劃等， 有助于提升骨科護理服務(wù)質(zhì)量。 本文將骨科疾病患者出院準(zhǔn)備度綜述如下。

1 出院準(zhǔn)備度概述

1.1 出院準(zhǔn)備度的概念出院準(zhǔn)備度 （readiness for hospital discharge，RHD） 是對患者離開醫(yī)療機構(gòu)后完成進一步康復(fù)能力的評價， 是對患者是否準(zhǔn)備好出院的一種感知， 也是對患者出院后過渡期安全的一種預(yù)測［18］。 Weiss 等［4］通過大量的文獻回顧，最終總結(jié)出成人出院準(zhǔn)備評估的內(nèi)容應(yīng)包括生理穩(wěn)定性、 居家自我管理的能力、應(yīng)對技巧等心理因素、可獲得的社會支持信息指導(dǎo)、保健系統(tǒng)和社區(qū)資源的可能性，并將出院準(zhǔn)備定義為患者對即刻狀態(tài)和對在家中完成相關(guān)醫(yī)療照護能力的判斷或感知。 RHD 主要從患者自我感知角度來進行評估，動態(tài)監(jiān)測患者的情況，為制訂個性化的護理計劃提供依據(jù)， 同時也能讓患者對從醫(yī)院回歸到家庭后出現(xiàn)的日常生活能力、藥物和疼痛的管理、健康維護、情感適應(yīng)等方面的應(yīng)對困難提前做好準(zhǔn)備［19］。

1.2 出院準(zhǔn)備度的評估工具2006 年，Weiss 等［1］開發(fā)了一項患者感知的出院準(zhǔn)備度評估工具， 即出院準(zhǔn)備 度 量 表 （readiness for hospital discharge scale，RHDS），并通過3 個多中心的研究形成了成人版、產(chǎn)婦版、住院兒童父母版3 個版本。成人版量表可用于測量不同住院患者（內(nèi)科、外科等）感知的出院準(zhǔn)備度，該評估工具也是目前評估患者出院準(zhǔn)備度使用最多的。 出院準(zhǔn)備度量表包含4 個維度、21 個條目， 該量表結(jié)構(gòu)效度被證實是合理的， 且內(nèi)容一致性檢驗結(jié)果顯示整個量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.90［20］。 該量表在國外被廣泛應(yīng)用于評估不同疾病患者的出院準(zhǔn)備度情況，整個量表的Cronbach's α 系數(shù)在不同人群中的測量值為0.84～0.92，均顯示具有良好的信度［12，37，21］。 林佑樺等［9］在2014 年基于RHDS 形成了中文版出院準(zhǔn)備度量表，包括3 個維度（個人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持）、共12 個條目，每個條目得分為0～10 分，其中第1個條目為反向得分，滿分為120 分，分值越高表明出院準(zhǔn)備度越好。該量表經(jīng)過翻譯后用詞表達更易理解，內(nèi)容比原量表精簡，整體Cronbach′s α 系數(shù)為0.89。

2 骨科疾病出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

2.1 骨關(guān)節(jié)疾病我國各類骨科疾病發(fā)病率逐年上升，如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，隨著人口老齡化及肥胖人口的增長，其發(fā)病率逐年增加3.5%［22］。 該病由于疾病的年輕化與不可治愈性，增加了家庭與社會的負擔(dān)［23］，通過出院準(zhǔn)備度的調(diào)查并采取針對性的措施， 可一定程度降低患者反復(fù)入院率。 李楊柳等［24］調(diào)查102 例骨科手術(shù)術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)， 骨科術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度處于較高水平，護士可針對不同患者的特點和需求，通過實施個性化的出院指導(dǎo)進一步提高患者的出院準(zhǔn)備度水平。 段丹等［25］通過對352 例全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者研究得出， 關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度整體處于中等水平，出院指導(dǎo)質(zhì)量整體較高，兩者之間呈正相關(guān)。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對患者的出院指導(dǎo)， 在進行健康指導(dǎo)時不僅要重視指導(dǎo)的內(nèi)容和量，還要注意指導(dǎo)技巧，提升出院指導(dǎo)質(zhì)量，從而提高出院準(zhǔn)備度，促進患者后期康復(fù)。 王孝燕等［26-27］研究均顯示，大部分全髖關(guān)節(jié)置換患者出院準(zhǔn)備度得分偏低，出院準(zhǔn)備度不足。從上述研究可以看出， 出院指導(dǎo)質(zhì)量是出院準(zhǔn)備度的主要影響因素，但上述研究得出的疾病出院準(zhǔn)備度水平并不一致，這可能是由于調(diào)查例數(shù)和調(diào)查地區(qū)間存在一定差異。國外研究結(jié)果顯示，年齡是全髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院準(zhǔn)備度唯一的獨立預(yù)測因子［28］。因此，對不同年齡段患者實施個性化的健康教育， 是提升出院準(zhǔn)備度最有效的手段之一。

2.2 脊柱疾病王艷瓊等［29］對162 例脊柱手術(shù)患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其出院準(zhǔn)備度得分較低，出院準(zhǔn)備不充分，醫(yī)務(wù)人員需通過加強出院健康指導(dǎo)，提高出院準(zhǔn)備度。 歐陽一雪等［30］通過對210 例腰椎退行性變術(shù)后患者進行調(diào)查得出， 腰椎退行性變術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度有待提高， 醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的需要給予針對性的護理干預(yù)， 同時為患者制訂詳細的康復(fù)計劃和多元化的隨訪模式，提高出院指導(dǎo)的質(zhì)量，以提升患者的出院準(zhǔn)備度，促進患者康復(fù)。吳丹等［31］以220 例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，應(yīng)用出院準(zhǔn)備度量表、慢性病健康素養(yǎng)量表、領(lǐng)悟社會支持量表于患者出院前4 h 進行調(diào)查， 結(jié)果得出腰椎間盤突出癥患者出院準(zhǔn)備度處于中等偏高水平， 醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)腰椎間盤突出癥患者的具體情況制訂個性化的健康教育， 并協(xié)助患者建立社會支持系統(tǒng)，以改善患者出院準(zhǔn)備度，降低再次住院率。以上研究提示，術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度有待進一步提高，且制訂更具針對性的出院指導(dǎo)非常有必要。

2.3 骨折類疾病蘆鳳娟等［32］在濟南、天津、合肥等九個城市調(diào)查162 例脆性骨折患者得出， 脆性骨折患者感知到的出院準(zhǔn)備度水平相對較低， 尤其是高齡患者出院準(zhǔn)備度更差， 建議醫(yī)護人員根據(jù)其影響因素并結(jié)合脆性骨折患者實際情況開展患者出院準(zhǔn)備度評估，進一步實施個性化、針對性的干預(yù)，以提升出院指導(dǎo)的質(zhì)量、提高患者出院準(zhǔn)備度。李玉蘭等［33］則通過對187 例患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 脆性骨折患者出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中上水平。 章雪芳等［34］對252 例胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者進行調(diào)查得出， 胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者出院準(zhǔn)備度處于較高水平， 出院前疼痛程度緩解明顯且處于較低水平，二者呈負相關(guān)。以上研究提示，年齡、患者疼痛改善程度均為脆性骨折等疾病出院準(zhǔn)備度的主要影響因素， 但三者研究結(jié)果并不一致，可能由于研究地區(qū)或骨折病變部位不同而引起。

2.4 其他骨病王芳等［35］研究顯示，骨質(zhì)疏松癥患者出院準(zhǔn)備度處于中等水平，出院指導(dǎo)質(zhì)量較好，其出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)， 醫(yī)務(wù)人員對患者出院指導(dǎo)的內(nèi)容應(yīng)更加關(guān)注， 以更好地提高骨質(zhì)疏松癥患者的出院準(zhǔn)備度。 湛文［36］通過調(diào)查115 例老年重癥骨質(zhì)疏松患者得出， 老年重癥骨質(zhì)疏松患者出院準(zhǔn)備度水平較低， 出院準(zhǔn)備度得分從低到高依次為疾病知識、 出院后應(yīng)對能力、 自身狀況以及可獲得的社會支持， 年齡和家距離醫(yī)院或診所的距離是出院準(zhǔn)備度的影響因素。 醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者出院準(zhǔn)備度的影響因素為患者制訂個體化、有針對性的出院護理計劃，以提高患者出院準(zhǔn)備度，降低患者再入院率，促進患者康復(fù)。

3 骨科疾病的出院準(zhǔn)備度干預(yù)研究現(xiàn)狀

基于患者出院準(zhǔn)備度的調(diào)查結(jié)果， 研究者們嘗試采用各種干預(yù)方法提高患者出院準(zhǔn)備度。 俞雅婷等［37］采用思維導(dǎo)圖對初次腰椎間盤突出癥髓核摘除手術(shù)患者進行健康教育， 結(jié)果證實思維導(dǎo)圖健康教育作為有效的健康教育工具，提高了患者出院準(zhǔn)備度。也有部分研究者改變傳統(tǒng)的健康教育方法，如李紅等［38］采用三特護理干預(yù)（包括營造教育環(huán)境氛圍、多元化教育等）早產(chǎn)兒家長的出院準(zhǔn)備度，提高了家長的出院準(zhǔn)備度，避免了早產(chǎn)兒因居家照護不當(dāng)而引起的并發(fā)癥和再次入院；也有研究者借助多媒體（音頻/視頻+印刷品）方式對肺癌患者和家庭主要照顧者實施護理干預(yù)， 干預(yù)后患者的生活質(zhì)量得以提高，患者自我效能、疾病知識和出院準(zhǔn)備度有所改善， 家庭主要照顧者的疾病知識也有所提高，且對干預(yù)方式非常滿意［39］。 Balvardi 等［40］使用強化康復(fù)路徑對腹部外科手術(shù)術(shù)后患者進行健康教育，提高了患者出院準(zhǔn)備度，并減少住院時間。 這些研究呈現(xiàn)了多種護理干預(yù)形式， 且均取得了較好的護理效果。 高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能夠讓患者在出院時即了解出院后可及的醫(yī)療資源、 疾病的應(yīng)對策略及自我護理知識，還能提高患者的出院滿意度。但相關(guān)護理干預(yù)較少運用于骨科疾病的出院準(zhǔn)備度中， 未來可以引入至骨科護理研究，更好地為骨科疾病出院患者服務(wù)。

4 展望

骨科疾病的出院準(zhǔn)備度研究集中于手術(shù)后、 脆性骨折和骨質(zhì)疏松等，多局限于單病種的調(diào)查研究，尚未形成完整的骨科出院準(zhǔn)備評估體系， 且多數(shù)骨科疾病患者的出院準(zhǔn)備度有待進一步提高， 部分調(diào)查結(jié)果并不一致。因此，醫(yī)護人員應(yīng)繼續(xù)深入骨科疾病的出院準(zhǔn)備度調(diào)查， 通過出院準(zhǔn)備度的調(diào)查結(jié)果和相關(guān)因素分析，制訂一系列提高出院指導(dǎo)質(zhì)量的護理措施，鼓勵患者通過自我管理，調(diào)整自身行為，控制疾病發(fā)展，提高生命質(zhì)量。同時，骨科疾病的出院準(zhǔn)備干預(yù)研究較為不足，可借鑒其他疾病出院準(zhǔn)備度的干預(yù)方法，進一步深入研究提升骨科疾病出現(xiàn)準(zhǔn)備度的干預(yù)措施。