六分鐘步行試驗在新型冠狀病毒肺炎康復患者肺康復中的應用

陶丹，李佳其，卿慧玲

(湖北省中醫院，湖北 武漢)

0 引言

自 2019年12月以來，武漢市陸續出現不明原因的肺炎，并迅速在各地引起流行，2020年2月7日，我國將這種新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎”。國家衛健委發布的數據顯示，截止5月15日24時，中國累計確診患者84478例，累計治愈79668例，國外累積確診4569295例，累積治愈1691830例。治愈的患者雖然疾病成功治療，身體功能和運動能力卻大不如前，嚴重影響患者的生活和工作。通過六分鐘步行試驗對患者進行肺功能評估，制定以運動處方為核心的肺康復方案，對改善患者的不適癥狀及運動能力起著重要的作用。

1 六分鐘步行試驗

1.1 肺功能檢查交叉感染防護工作

1.1.1 傳統肺功能檢查

操作具有一定特殊性，它需要采集患者的呼出氣體的容積和流量，容易引起交叉感染，當前疫情防控重要階段，建議暫緩肺功能檢查[1]。六分鐘步行試驗不需要脫口罩用力吸氣呼氣，可以很好的避免飛沫傳播和接觸傳播，防止交叉感染。

1.1.2 六分鐘步行試驗防止交叉感染的具體措施

室內開窗通風，保持空氣流通。儀器表面、地面可以通過紫外線照射、有效氯濃度或75%乙醇的噴灑和擦拭等方式，有效滅活病原體[1]。醫務人員接觸病人時應采取標準預防，檢查過程中病人必須佩戴口罩。在接觸患者之前、清潔無菌操作之前、暴露患者體液風險之后、接觸患者之后、接觸患者周圍環境之后，醫務人員都應該立即按《照醫務人員手衛生規范》的要求執行手衛生[2]。檢查患者必須佩戴口罩并且患者之間至少間隔1m。每次使用設備后都必須嚴格按照要求消毒。

1.2 六分鐘步行試驗

1.2.1 6分鐘步行試驗是測試患者在6分鐘內以能承受的最快速度行走的距離,同時在運動前后做血壓、血氧飽和度記錄，查看運動前后變化等。六分鐘步行試驗其臨床應用價值在于通過簡單、輕松的運動方式對受試者的亞極量運動能力進行分層[3]，用于心肺功能評估、治療效果評估、運動能力評估、預測疾病預后。

1.2.2 我院使用沃克6分鐘步行監測分析系統簡稱“沃克6分鐘”，是一款智能一體化的6分鐘步行試驗監測分析系統，不需要計數器、定時器、記錄表，可獲取患者整個運動過程的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、步數，數據變化趨勢分析，呼吸疲勞量級對比，可有效評估患者的運動能力，根據患者測量的各項指標及患者的呼吸疲勞程度，自動提供建議運動處方。適用于心肺康復治療中的心肺功能評估。

1.2.3 操作方法及注意事項

選擇在平坦、硬直的走廊，長度為大于或等于30m ，起點及折返處有醒目的標志，測試前向患者講解檢查方法和要求，測量其靜息狀態下血氧飽度、血壓、脈搏，患者穿著舒適的衣服和鞋，以自己能承受的最快速度行走，從起點走向折返處并來回往返，測試過程中應給予患者鼓勵，測試結束前15s 提示患者。如中途累了，可靠墻休息片刻，好轉后繼續行走至6min 結束。如果患者提前終止了測試，應記錄下停止的時間、停止地點、停止原因、步行距離。測試結束后，問詢患者當前身體呼吸和疲勞狀態，選擇對應Brog量表，并生成報告。進入報告頁，根據患者評估情況，指導運動處方。患者檢查前2h內不要做任何運動，醫務人員應備好急救藥品及設備，具備急救能力。

2 肺康復(PR)

2.1 肺康復是為改善患者心理和身體狀況，促進病人長期堅持增進健康行為，通過對病人進行全面評估，為病人制定的具有針對性的綜合性干預治療方案。目前臨床醫護人員還無法通過肺康復徹底治愈疾病，但能通過肺康復的各種方法和措施改善病人生活質量，這對于不可逆或慢性肺疾病和呼吸系統疾病病人來說意義重大[4]。患者康復治療主要包括心理處方，藥物處方，運動處方以及營養處方等[5]。運動訓練被認為是肺康復計劃的基石,在肺康復中至關重要[6]。肺康復可以以改善運動耐量，預防肌肉骨骼功能退化,降低運動心率，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。

2.2 根據COVID-19 感染患者的病情及身體素質制定科學有效的肺康復策略,在避免病毒交叉感染的前提下,合理進行肺康復運動訓練,可以短期內有效提高肺通氣效率、增加肺活量,改善氧合,減少呼吸做功,緩解呼吸困難,促進氣道分泌物的清除,改善預后[7]。康復過程中，對患者進行科學的評估，為患者制定合理的藥物、運動、心理、飲食等干預方案，才能獲得滿意的康復效果[8]。康復目標：以改善肺功能為主、循序漸進的提高體能、重建健康心理及生活方式[9]。

3 運動處方

為患者制定良好的運動處方，是進行科學、安全、有效的肺康復的有力保證 。

3.1 運動處方的概念

運動作為防治疾病的一味“藥”，正迅速被越來越多的醫生所認可，并走進了大眾的日常生活。運動既然是“藥”，就不該是“多多益善”，而應該是“量體裁衣”、個性化定制，也因此需要處方[10]。運動處方的完整概念是：康復師或者體療師，根據醫學檢查結果(包括運動試驗和體力測驗)，結合其心肺功能、體力、健康狀況，用處方的形式規定運動種類、運動時間、運動頻率、運動強度，并提出運動中的注意事項。

3.2 運動處方的內容

美國運動醫學會所編著的《ACSM運動測試與處方指南》(ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription，是運動處方文獻的權威。運動處方的內容包括：運動方式、運動強度、運動持續時間、運動頻率及運動中的注意事項[11]。制訂運動處方時，首先應對患者的心肺功能及整體的技能水平進行科學細致的評估，明確患者是否具有禁忌證和相應的危險等級，根據評估的情況制訂科學合理的運動方式，保證運動安全有效[12]。

3.3 運動處方的制定

我院主要依據患者身體狀況和六分鐘步行試驗結果制度運動處方的方式、時間、強度。行六分鐘步行試驗，對患者的心肺功能予以客觀量化評估，評估患者是否具有運動禁忌證和相應的危險等級，進而擬訂個體化運動處方，確保運動安全有效。在運動處方的落實中，應保證患者能接受到足夠運動強度的干預訓練[13]。有氧運動是由全身大肌群參與的周期性、動力性活動，它主要是使心、肺得到有效的刺激，從而提高心、肺功能[14]。運動處方以循序漸進的有氧運動為主，逐步恢復至發病前的運動能力水平。有氧運動主要采用中低強度，大肌群周期性運動形式，如走路、游泳、騎自行車、爬樓梯、太極劍和太極拳等，可隨時隨地進行，應用范圍廣，安全系數大[12]。針對一般人或正常成年人，AHA 和ACSM 指南建議運動量為：每周進行5 日、每日至少30 分鐘的中等強度有氧運動[14]。

3.4 我院新冠肺康復患者主要運動處方

針對不同類型的患者，根據患者的心肺功能、心理狀態、體能等，因人而異，分類指導[15]。

3.4.1 步行、快走、慢跑和游泳等，從低強度開始，循序漸進地提高強度和時長，每周3～5次，每次時間30min以上，持續6～12周[16]。

3.4.2 八段錦

八段錦不僅可作為普通民眾的健身方法，還是大部分患者的運動處方。在部分醫院，健身氣功八段錦已被用作幫助患者治療和康復運動處方[17]。每天1到2次，每次10～15min，按照個人狀況，以能承受為宜。

3.4.3 六字訣呼吸操

六字訣呼吸操融合了縮唇呼吸、腹式呼吸以及肢體運動，圍繞“噓、呵、呼、咽、吹、嘻”六字發音進行呼吸訓練，分別影響到人體的三焦和五臟[18]。通過對四肢肌肉和呼吸肌進行鍛煉，能夠改善患者運動耐力和呼吸功能。每個字練習6s，重復6次，每天1到2組，或者根據患者具體情況調整。

3.4.4 太極拳

太極拳動作緩慢、平穩，呼吸與動作相互配合，運動強度也不大，對患者肌肉和呼吸都可以起到鍛煉作用，可早晚各練習一次，切不可過勞。

3.4.5 肺康復操包括三部分，準備部分：原地提膝摸腳、原地左右轉腰，訓練部分：呼吸操(調氣、練氣、采氣、養氣)、上舉蹲起，結束部分：上肢拉伸、下肢拉伸、站樁。配合縮唇呼吸和腹式呼吸，每次30分鐘，每天1到2次。可以根據自己體力分次進行。

3.4.6 乏力及及其他需要臥床的重癥患者，肺康復策略以呼吸訓練和四肢訓練為主[19]。四肢訓練主要包括上肢和下肢的屈曲、伸展、抬高等。

3.5 運動的注意事項

3.5.1 對于容易疲勞的患者可采取間歇運動形式進行,對于合并有基礎疾病和明顯遺留功能障礙的患者應充分考慮其功能障礙特點及危險因素，制定個人化的運動方案[16]。對于一些人來說,單次30分鐘訓練是不可實現的,因此應建議較短的訓練以累積30分鐘，讓病人盡量運動較長時間,最后的目標是連續活動30分鐘[14]。

3.5.2 新冠肺炎恢復期患者在使用傳統功法及其他方法調理時應注意運動強度以微汗為宜，應避免運動量過大、動作速度過快，注意動作的連貫性和穩定性。遵循“循序漸進”原則，防止過度鍛煉導致“勞復”[20]。使患者逐步適應從小至大的運動強度，并隨時根據患者情況變化進行調整。

3.5.3 研究表明，心率達到靶心率的狀態，持續15～20min才能有效改善患者的心肺功能及關節、肌肉狀態[21]。運動時的靶心率=(170-年齡)～(180-年齡)，運動時易佩戴運動手環，當心率超過靶心率時，就應該適當放慢速度和減小運動強度。

3.5.4 在運動過程中，患者應用Borg氣促和疲勞評分表進行自評，疲勞程度應控制在3分以內。并用指脈氧夾進行血氧監測，血氧不低于93%即可[22]。根據自身情況調整運動處方。肺康復既要充分進行康復訓練又要確保患者安全，保障個體化康復措施落實，才能避免相關不良事件的發生，以達到快速康復目的[23]。出現以下情況時建議終止活動：自覺心悸；出現大汗、疼痛或疲勞等不適[24]。

4 結語

六分鐘步行試驗可以反映病人的運動耐力和心肺功能，根據患者檢查結果，制定個體化運動康復處方，患者的效果顯著依從性高，改善了患者心肺功能、運動耐力和生活質量，有利于新冠肺康復期患者逐步恢復參與社會活動的能力，值得推廣使用。但目前治愈患者的康復主要是患者自己居家進行，醫護人員定期通過微信和電話隨訪，很多患者執行效果和力度不理想。在大數據時代，需要建立完善的隨訪系統，通過醫生、患者和數據一體的溝通平臺，根據患者實際情況隨時調整運動處方，才能更好的提高肺康復效果。雖然運動處方為肺康復的重要組成部分，但仍然不能替代藥物處方及營養處方等措施。