高艷霞激素聯合中藥治療小兒腎病綜合征的經驗

常鈺甜，高艷霞

(山西省中醫藥研究院山西省中醫院，山西 太原)

0 引言

腎病綜合征在腎臟病的臨床中很常見，隨著現代醫學的發展，腎活檢已經對腎病綜合征做出了明確的病例分型，預后也有了比較明確的判斷。就當前醫學界認為，糖皮質激素為治療腎病綜合征最主要的藥物，尤其對于小兒來說。在兒童中，其主要表現為原發性的腎小球疾病，常常服用糖皮質激素后癥狀迅速緩解，但是一方面激素副作用大，而且患兒年齡較小，免疫力差，家長的心理負擔也比較重。另一方面，激素減停過程中容易出現蛋白反跳現象[1]，易復發，給患兒生活質量帶來嚴重影響。如何降低激素的副作用并且減少其復發是目前臨床持續研究的重要問題，有很多不同學說，提供了不同的臨床思路[2-4]。高艷霞教授為山西省中醫院腎病科主任醫師，碩士研究生導師，是全國首批名老中醫——孫郁芝教授的學術繼承人，致力于研究中西醫結合治療腎臟病工作30 余年，臨床經驗豐富。筆者自師從高艷霞教授以來收獲良多，現將高艷霞教授臨床治療小兒腎病綜合征的經驗介紹如下。

1 病因病機

中醫沒有專屬小兒腎病綜合征的病名，不過其臨床表現主要是“水腫”為主，屬于中醫的“水腫”范疇，其病機的特點是本虛標實，本虛以“脾腎氣虛”為主，標實以“水濕、濕熱、血瘀”為主。正如《素問·水熱穴論》提出“其本在腎，其末在肺”；“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出……本之于腎，名曰風水”。《諸病源候論》提出本虛是水腫發病之本，“水病者，由脾腎虛故”。金元四大家之一的李東垣也在《東垣十書》中提出“脾胃氣虛弱，不能運化精微，而致水谷聚而不散”。

1.1 腎虛為本

高艷霞教授認為患兒常因腎陽虛衰，蒸騰氣化無力，水濕停聚，腎陽不足從而導致脾陽虛衰，運化無力，水濕內停，產生全身浮腫，兼見尿蛋白。肺居上焦為華蓋，主宣發肅降，其功能失常，不能通調水道，可導致水腫；脾臟居于中焦，屬土，性喜燥而惡濕，主運化水谷，升清降濁，若脾虛運化失司，則水濕內停；腎居下焦，主水司開闔，可溫煦蒸騰水液氣化后輸布全身，如腎陽虛損，溫煦失調，不能蒸騰氣化水液從而潴留形成水腫。同時，肺脾腎三臟之間又是相互聯系、無法分割的。加上小兒“三不足”的特點，歸根結底，本病發生以腎虛為本，脾為樞紐，肺虛為表。

1.2 濕熱為標

此外，吾師認為腎病綜合征最重要的臨床表現為水腫，從中醫來講，即水濕泛濫為主要病理產物。水濕之邪郁而化熱，小兒脾胃尚稚嫩，行氣未充，食入過多則積滯內停，易化生內濕，且腎病日久濕邪留戀，又易困阻脾胃，濕熱中阻。加之小兒出生后雖從母體所稟賦的先天之氣尚充盛，但后天肺脾的成熟需要一個過程，故小兒易受外邪侵襲，腎病的病程較長，水濕之邪遷延，郁而化熱。

1.3 血瘀貫穿始終

吾師在治療過程中數次強調活血化瘀的重要性，“腎病多瘀”是導師多年來的臨床經驗總結。腎臟疾病的病機比較復雜，病程長，反復不愈。但中醫從癥狀、體征，如皮膚、尿、舌苔、脈象等方面可以明確診斷血瘀指征，即使許多病人無此表現，但從“久病多瘀”亦可認識到這一點。而濕熱稽留阻遏氣機，氣機不暢，血運受阻，脈絡為之阻滯。

2 激素使用分階段中醫辯證

2.1 初期——濕熱壅盛

小兒腎病綜合征中常用到的激素，中醫上認為其屬于純陽之品，性燥烈，進入體內，助陽生熱，致熱毒熾盛，濕熱內蘊[5]?；純簽椤凹冴栔w”，生機旺盛，加之早期激素足量使用，陽盛生熱，表現為一派濕熱之象，如食欲亢進、面紅、燥熱、心煩，顏面胸背多發痤瘡，舌苔黃膩等。

2.2 中期——陰虛火旺

激素屬于純陽之品，服用過程中容易出現陽損及陰，耗傷陰液，導致陰精無法發揮其滋養作用，出現陰不制陽，陽亢于外，小兒為“稚陰稚陽”，本身臟腑稚嫩，形氣未充，更易受到外邪侵襲，表現為腎陰虧虛，陰虛火旺之象，如五心煩熱，舌紅少苔等。

2.3 后期——腎陽虛損

在最后激素減停階段，激素久用有感染、亢陽傷陰之弊，感染亢陽都屬壯火，壯火食氣，其氣必衰，腎陰灼傷于前，腎陽漸損于后，因此激素一旦減停，腎陽虛損即表露于前，如生長發育差，下肢無力，畏寒，舌苔薄白等。

3 激素與中藥配合治療

3.1 未用激素或初用效果未現——健脾利水

在患兒初發初治，剛加用激素，效果未顯示時，應以辯證論治為主，結合患兒本身狀況，以健脾利水為主治療，導師多年臨床實踐表明，在使用激素前先辨證論治使用中藥有利于為后續使用激素創造良好的條件，提高患者生活質量。

3.2 大量使用激素——清熱解毒，養陰活血

在疾病初期足量激素的應用，導致患兒體內外源性激素大量增加，出現腎上腺皮質功能亢進的表現，臨床表現為濕熱壅盛，損傷陰液。以清熱解毒、養陰活血為主，常用藥物包括銀花、連翹、熟地、女貞子、旱蓮草、黃芩等。另外，若患兒表現為濕熱更盛，予五味消毒飲加減治療。臨床研究表明，激素會加重血瘀現象[6]，因此，此階段活血化瘀必不可少。

3.3 激素減量階段——益氣健脾，滋陰補腎

在激素初始減量階段，前期使用激素時間足夠長，也就意味著日久使人體陰液耗傷，陰不制陽，陽亢于外。此時配用中藥“滋陰降火”之品，常用藥物包括麥冬、菊花、玄參、黃柏等。另外，在激素撤減階段最需要注意的還有尿蛋白的“反跳”現象，為鞏固治療效果，減少副作用，減至半量表現為氣陰兩虛者，多加用益氣養陰藥，如生地、女貞子、旱蓮草、山萸肉等。在減量維持過程中表現為脾腎氣虛者，多加用益氣補腎藥，如黃芪、黨參、枸杞子等。小劑量維持階段多需健脾補腎。

3.4 停用激素后——健脾補腎

吾師認為此階段雖然患者臨床癥狀緩解，但是不能放松預后調治，容易導致病情反復。臨床中此時患兒多有脾腎兩虛表現，多加用溫補脾腎之藥，增強患兒免疫力，如熟地、黃芪、山萸肉、牛膝、枸杞子等，再堅持服3-6 個月，起到鞏固療效，防止復發的作用。

3.5 顧護脾胃貫穿始終

吾師在臨床治療中重視患兒脾胃功能，腎與脾胃分別作為先后天之本，先天靠后天資養，后天靠先天推動、溫煦，脾腎在生理病理上，常常緊密聯系，相互影響。因此，腎臟疾病，病位雖在腎與膀胱，但常因關系密切，相互影響，腎病及脾，而且小兒本脾胃功能尚不全，加之激素的使用，因此治療時調理脾胃不容忽視。

3.6 活血化瘀不能忘

吾師始終強調腎病多瘀的理念，認為治療時要注重辯證，結合現代藥理學知識，腎病綜合征時血漿白蛋白水平降低，血液為高凝狀態，從而導致腎臟的缺血、缺氧，可能造成血栓的形成，腎臟血管腔變得狹窄，固有細胞繼續受到損傷，進一步導致缺血、缺氧狀態嚴重，從而形成一種惡性循環，導致腎臟纖維化的進程加速，沈啟經等[7]研究表明使用中藥活血化瘀法可以糾正腎病綜合征病人的高凝狀態并且未見明顯副作用。另外，孫老也擅長從瘀論治腎臟病[8]，她認為，瘀血是腎臟病的一種病理狀態，但瘀血的存在往往又可以加重腎小球的損傷。吾師充分繼承了這一觀點，并在臨床上取得良好療效。

4 典型案例

楊某，男，6 歲。

初診：2019 年5 月9 日?；純阂粋€月前無明顯誘因出現眼瞼及雙下肢水腫，就診于當地衛生院，化驗提示尿蛋白3+，潛血1+，其余化驗不詳細，未治療。后患兒雙下肢水腫呈加重趨勢，尿中多沫，遂來我科就診，化驗：尿蛋白3+，總蛋白52.2g/L，白蛋白24.6g/L，膽固醇8.2mmol/L。刻下癥：眼瞼及雙下肢水腫，納眠可，尿中多沫，大便一日一行，質正常。舌質暗，苔薄黃，脈細。既往體健。初步診斷為腎病綜合征，建議住院治療，中藥處方如下：黃芪20g、白術10g、茯苓10g、蒲公英30g、銀花10g、莪術10g、當歸10g、川芎18g、桃仁10g、三七3g。14 付，水沖服，日一付，早晚分服。

二診：2019 年6 月2 日。患兒出院后第一次復查，自2019 年5 月13 日采用足量激素治療方案，口服醋酸潑尼松龍60mg/日，2019 年5 月30 日化驗提示：尿蛋白陰性，血漿白蛋白35g/L，膽固醇5.1mmol/L?？滔掳Y：雙下肢水腫明顯減輕，觀患兒面色潮紅，自覺食量增長，眠可，尿中泡沫明顯減少，大便兩日一行，質略干。舌暗，苔黃膩，脈滑數。中藥處方如下：枳實10g、赤芍10g、生地10g、銀花20g、蒲公英30g、菊花10g、當歸10g、川芎18g、三七6g、茯苓10g、生薏米30g。14 付，水沖服，日一付，早晚分服。

三診：2019 年6 月17 日。諸癥均有緩解，自覺睡眠差，二便調。舌暗，苔黃，脈細數。2019 年6 月17 日化驗提示尿蛋白、尿微量白蛋白陰性。中藥上方去枳實、赤芍，加酸棗仁20g、麥冬10g。14 付，水沖服，日一付，早晚分服。隨訪至今，激素遵醫囑減停，病情穩定。

按：患兒西醫初步診斷為“腎病綜合征”，中醫診斷為水腫病，患兒就診時屬于初發初治，正如之前所述，未用激素前辨證論治予以健脾利水之法，加用活血化瘀。住院時予足量激素治療，患兒二診時表現出濕熱結瘀之象，予清熱解毒，活血化瘀為主。三診時患者患兒癥狀有緩解，熱像有減輕，睡眠差，故去枳實、赤芍，加用寧心安神滋陰之藥。

5 結語

吾師認為治療小兒腎病綜合征的治療應該發揮中西醫的長處，根據臨床的不同情況，中西醫結合，取其長處，提高治療效果，減少其副作用。小兒腎病綜合征同成人相比，病因病機基本相同，只是結合小兒獨特的病理生理特點，提示我們在臨床治療中要結合小兒特殊情況辨證論治，不可忽視，更多一分細心。擅于運用中醫藥的作用去治療疾病，在臨床實踐中，即要有宏觀的辨證，又要有微觀的檢查，將西醫的準確診斷與中醫辨證相結合。高艷霞教授在臨床中使用激素聯合中藥治療小兒腎病綜合征，對于減少激素的副作用療效顯著，且未見明顯不良反應，值得臨床進一步的深入研究。