清肝瀉火法在小兒多發性抽動癥治療中的應用探討

姜妍 白曉紅

摘要：清肝瀉火法治療小兒多發性抽動癥，主要抓住小兒“肝常有余”這一生理特點。對于患兒易出現肝火上炎、化熱化火的表現，治以清肝瀉火法為主。以清肝之熱、瀉肝之實火，來達到清肝平肝。同時根據病情，隨證加減，以提高療效。

關鍵詞：清肝瀉火法;小兒多發性抽動癥;氣郁化火;瀉青丸

中圖分類號：R246.4?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）11-0099-03

小兒多發性抽動癥又稱抽動障礙，屬于神經精神障礙性疾病[1]。抽動類型分為運動抽動和發聲抽動。本病多發生于青少年，近年來患病年齡逐漸低齡化。發病初期，多表現為眨眼、皺鼻等簡單運動性抽動，如不予以干涉，隨著病情發展，會出現如擠眉弄眼、拍打、跳躍等大量的復雜性的運動性抽動，部分嚴重患兒隨后一兩年會出現吸鼻、清嗓子等或簡單或復雜性的發聲性抽動[2]。部分患兒的病情甚至可伴隨至成年、終生，或伴有注意力缺陷多動障礙、強迫障礙等精神行為性問題，給患兒學習、生活環境帶來很大的影響，也給家長帶來不小的社會壓力。就目前而言，西醫常用抗精神病藥物如氟哌啶醇、阿立哌唑、及抗癲癇藥物如托吡酯等來治療本病，臨床上有一定療效但后續伴有一些不良反應。現代許多中醫醫師對本病也很關注，四診合參，辨證論治，合理運用中藥、針灸等內外療法。由于本病臨床癥狀變化多端，故各個醫家就此病的病因病機認識未完全一致，治法上也不盡相同。但在對本病的治療中，中醫具有作用全面，療效持久，不良反應小，臨床復發率低，并可改善患兒體質等優勢，故值得推廣應用[3]。其中清肝瀉火法療效頗為顯著，筆者在此淺談清肝瀉火法在小兒多發性抽動癥治療中的應用，以期為進一步治療研究提供依據。

1?肝與小兒多發性抽動癥的關系

本病在古代沒有詳細記載，但從一些古籍的描述中，可找到與本病的相似臨床癥狀。故現代醫家將其歸為“肝風”、“瘈疭”、“慢驚風”等范疇。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，宋·錢乙《小兒藥證直訣·肝有風甚》：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而止于頭目。目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”表明本病的發展與肝風有密不可分的聯系。肝為風木之臟，其氣主升主動，喜調達而惡抑郁。正如《臨證指南醫案》曰：“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主升，主動……遂其條達暢茂之性，何病之有”。肝為剛臟，“剛”，具有剛強暴急之意。肝臟具有剛強之性，氣急而動，易抗易逆，故被稱為“將軍之官”。肝為罷極之本，罷，指抑制;極，指興奮。肝臟通過疏泄功能來參與人體精神情志方面的活動，若疏泄太過，則會出現急躁、易怒的表現，反之則情緒低落、悶悶不樂。肝為木，開竅為目，其體在筋，其華在爪，其聲為呼，其變動為握。肝主藏血，可滋潤肝陽使其不亢。 患本病的兒童臨床表現多為眨眼、清嗓、四肢抽動，正是肝臟疏泄不及，肝炎上亢、肝郁生火，火灼傷陰，血虛風動的體現。肝臟以氣為用，氣有余便是火，形成肝火，火極生風，出現肝風隨經而上的癥狀[4]。萬全在總結前人經驗和大量臨床實踐的基礎上，提出了小兒“三有余，四不足”的體質特點，其中“肝常有余”這一生理特點的提出，也預示了小兒易出現肝火上炎、化熱化火的表現。

就目前來講，醫者普遍認為多發性抽動癥的病位在肝，與余四臟相關，所以從肝而治在本病治療當中尤為重要。肝不僅本臟病癥多變，也易致他臟患病。如《知醫必辨》曰：“人之五臟，惟肝易動而難靜，其他臟有病自病，惟肝一病，即延及他臟”。甘露[5]認為本病的發生是基于小兒特有的“郁”性體質，小兒形氣未充，體稟少陽，受于環境因素的影響容易導致情志失于疏泄，進而出現氣郁。氣郁久而化火，灼傷陰液，精血不足，不能濡養筋脈，則易化風。肝與情志相關，肝氣的變化，也可致情志異常。現代兒童大多數為獨生子女，嬌縱任性，脾氣易急躁易怒，若所欲不得滿足，情志失調，則可氣郁化火，傷其肝體[6]。故本病臨床多見氣郁化火型。

2?清肝瀉火法在小兒多發性抽動癥中的應用

小兒多發性抽動癥發病前期多有外因導致，或感受六淫邪氣，或精神壓力過大、或被父母情緒化影響等。風、火、痰內擾，關系密切，無論何種因素，均可影響肝的正常生理功能，導致肝臟失調，可化火生熱，觸動肝風而引起本病。病性虛實皆有，初期以實為主，病久轉虛。在疾病初期階段，進行中醫干預最為恰當。清肝瀉火法在于清肝之熱、瀉肝之實火，來達到清肝平肝。肝臟平和，五臟調和，本病癥狀則逐漸消失。

2.1?臨床代表方藥

2.1.1?方劑?瀉青丸，別名“瀉肝丸”，治“肝熱搐搦，脈洪實”。瀉青丸由當歸、龍膽草、川芎、山梔子仁、川大黃、羌活、防風7味中藥組成。在古書中記載：上述各味藥等分為末，制成雞頭大小的蜜丸，每次服用半丸至1丸，煎竹葉湯同砂糖溫水化下。方中龍膽草，為大苦大寒之品，直瀉肝火;大黃、梔子、竹葉從二便之路引導肝經實火下行;肝火熾盛，必耗傷陰血，當歸甘溫質潤，故用之養血，川芎“雖入血分，又能去一切風，調一切氣”，既同當歸養血，又去本癥之風;《內經》言“火郁發之”，肝有郁火，故配羌活、防風，取其升散之意，以疏肝經郁火。屠寒等[7]通過實驗對瀉青丸的揮發性成分進行了較完整的分析，得出該方中有多種揮發性成分可以有效針對小兒多發性抽動癥的相關癥狀，從另一方面也可得出該類揮發性成分可在本病的治療中起到較大幫助。抽動障礙多因肝風肝熱，當給予瀉青丸瀉肝定搐[8]。“治肝，瀉青丸”在宋·錢乙的《小兒藥證直訣》中多篇被提及，在《幼科發揮》中，明代著名兒科學家萬密齋提到：“諸風搐搦，牽引唱斜，皆肝之病也，宜瀉青丸主之”。《幼幼集成》言：“惟此方為幼科截風定搐之第一神方也。”

2.1.2?藥物?陳列紅等[9]查閱《萬方數據醫藥信息系統》載錄的從1998 年 1 月—2009 年2月的相關文獻，在中醫藥治療小兒多發性抽動癥中，從用藥頻數看，鉤藤、白芍、天麻、僵蠶、半夏、全蝎、茯苓;從以上藥物的歸經來看，要藥多歸肝經，從肝辨治居于首位。疾病的發病病位及病機，以及治療疾病的治法治則，均可以通過證候病理、方藥效應來反證。由此可見，本病病位主要在肝，其病機特點主要為肝風，多由肝火所致，故清肝瀉火法在本病治療中尤為關鍵。

2.2?臨床研究?王曉嵐[10]應用瀉青丸治療多發性抽動癥患兒48例，與泰必利片做對照;采用耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS量表）進行評估，2組患兒經治療后量表積分均下降，比較2組積分差值，治療組的下降程度明顯大于對照組;在綜合療效方面，治療組總有效率為89.58%，優于對照組的79.17%，2組比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.3?實驗研究?多發性抽動癥患兒不僅表現為肌肉的抽動，還時常伴有焦慮、煩躁等精神癥狀，崔霞等[11]進行動物實驗研究，選擇對小鼠進行抗驚厥實驗，通過觀察瀉青丸對抗戊四唑致小鼠驚厥的作用，以及對東莨菪堿致小鼠記憶獲得障礙的影響，從而得出了瀉青丸具有對抗抽動、鎮靜、提高學習記憶的作用。瀉青丸作為清肝瀉火法的代表方劑之一，認為瀉肝法在多發性抽動穢語綜合征的治療中有一定的療效。

3?典型病案

王某，男，7歲，2019年11月18日初診。主訴：眨眼2月余。家長述患兒2個月前無明顯誘因開始不自覺眨眼，起初未予關注。1月前，因瑣事受家長責罵，眨眼越發頻繁，偶爾伴有清嗓，聳肩等癥狀。現癥見：眨眼頻繁、清嗓、聳肩。平素挑食，形體偏瘦，面色正常，睡眠不實。小便正常，大便偏干，3日1排，舌紅苔黃，脈數有力。脾氣急躁易怒、心煩任性。查：腦電圖未見明顯異常。西醫診斷：多發性抽動癥;中醫診斷：慢驚風 證屬氣郁化火之風動。治以清肝瀉火、息風止痙。首診方藥：玄參10 g，麥冬10 g，白芍10 g，甘草10 g，鉤藤10 g，合歡皮15 g，茯苓10 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，珍珠母30 g，菊花18 g，夏枯草10 g，決明子10 g，蔓荊子10 g，龍膽草10 g，葛根10 g，郁金10 g，浙貝母10 g，梔子仁10 g，酒大黃2 g，茯神10 g。14劑，日1劑，水沖服，早晚飯后分服。囑：禁食雞肉、巧克力等零食;少玩電子產品;保持輕松愉悅心情。

2019年12月2日二診：聳肩癥狀消失，偶有清嗓，仍眨眼，仍急躁易怒、挑食，睡眠尚可，小便正常，大便略干，1～2日1排。查：舌紅苔薄黃，脈數。方藥：上方去葛根，加薏米10 g，羌活10 g，防風10 g。14劑，服法及囑托同上。

2019年12月16日三診：清嗓癥狀基本消失，偶有眨眼，脾氣稍有好轉，飲食尚可，二便正常。查：舌紅苔薄黃，脈數。方藥：上方去酒大黃、浙貝母。14劑，服法及囑托同上。2周后家長電話告知，患兒抽動癥狀消失，情志方面偶有反復。故又以三診方7劑鞏固而愈。

按：此病例為筆者跟隨劉卓教授學習所記錄。本患兒發病時間不長，且平素脾氣急躁，沖動任性，并伴有形體偏瘦、大便偏干、脈數有力的癥狀，均為肝郁、火熱之象。劉老辨證為氣郁化火之風動，治以清肝瀉火、息風止痙。夏枯草、菊花、鉤藤、龍膽草直瀉肝火，配以龍骨、牡蠣、珍珠母加強平肝熄風之效;玄參、麥冬增陰養筋;芍藥、甘草養血斂陰;合歡皮、郁金疏肝解郁;梔子仁、酒大黃通瀉二便，引肝火下行。余藥則針對患兒眨眼、清嗓，聳肩等癥狀加以對癥治療。二診患兒偶有清嗓，眨眼仍未減輕，脾氣略微好轉，可見患兒肝郁之象明顯，肝風隨經而上，眨眼頻繁，故加薏米顧護脾胃，羌活、防風二藥用其升散之力，內外風兼顧，共疏肝經郁火。藥證相扣，故獲良效。

4?小兒多發性抽動癥的日常防護

此病初期，不易被家長注意，往往待病癥嚴重復雜時，才會引起重視。在臨床治療上，從初期著手更利于患兒的病情恢復。除了藥物治療，對患兒的日常防護也尤為關鍵。在生活方面，多多關注患兒情志變化及心理狀態，不要施加過大壓力，努力為患兒營造一種輕松、愉快的氛圍，時常鼓勵，使其情緒舒暢;在飲食方面，禁食可樂、咖啡等易興奮食品，避免辛辣刺激性食物，少食海鮮、油膩之物。盡量減少患兒電子產品使用時間，多進行戶外運動鍛煉，以暢情志，促使病情向愈。

5?小結

近年來，小兒多發性抽動癥的發病率呈上升趨勢，隨著深入的研究，中醫藥的治療被大多數患兒家長接受及肯定。盡管中醫藥對本病辨證論治很不統一，但本病歸屬于“肝風”，基本得到了大家的共識。《類證治裁》中說“風依于木，木郁則化風”，提示肝郁化風，郁而化火，在小兒多發性抽動癥諸多證型中，氣郁化火型患兒占了很大一部分。對于這部分患兒，治法應以清肝瀉火，息風止痙為主。通過清瀉肝火，疏肝解郁來恢復肝的功能，同時根據病情的不同，隨證加減方藥，以提高療效。

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（收稿日期：2020-06-02）