Amyand疝一例

李明博 李衛民 殷強 張爽

病人，男，47歲。發現右側腹股溝包塊3天，不能回納于2019年3月13日急診入院。病人3天前無誘因出現右側腹股溝區包塊，伴脹痛，咳嗽時包塊疼痛加重。既往病史無特殊，體格檢查：腹軟，右下腹輕壓痛，無反跳痛，右側腹股溝區可觸及一5 cm×6 cm的包塊，質韌，表面無紅腫，無破潰，壓之疼痛，活動度差，平臥位包塊不消失，腸鳴音可。查血白細胞17.66×109/L，中性粒細胞比率87.5%，紅細胞4.46×1012/L，血紅蛋白137 g/L，血小板192×109/L，凝血功能正常。生化全套：超敏C反應蛋白322.24 mg/L。全腹CT檢查提示右側腹股溝疝嵌頓(多為回腸)伴局部腸壁腫脹并周圍滲出(圖1)。入院后3小時行右側腹股溝嵌頓疝松解術+剖腹探查術，右側腹股溝斜切口逐層切開，打開疝囊，大量膿液流出，見一長約6 cm條索狀腫物嵌頓于內環口，顏色發黑，表面較多膿苔覆蓋，松解疝囊頸部，沿內環口進入腹腔，見回盲部緊密粘連于內環口附近，嵌頓腫物考慮為闌尾，腹腔內腸管稍擴張(圖2)。術中診斷為右側腹股溝嵌頓疝，壞死性闌尾炎并膿腫形成。先行結扎并離斷闌尾系膜直至闌尾根部，距闌尾根部約0.5 cm雙重絲線結扎后切斷闌尾，荷包縫合包埋根部殘端滿意后，再次探查腹腔未見明顯異常，放置引流管。然后分離疝囊周圍組織，連續縫合關閉腹膜及疝囊，將腹橫筋膜與腹股溝韌帶縫合數針加固內環口，放置引流管，逐層縫合切口。術后病理檢查：急性蜂窩織性闌尾炎(圖3)。術后予以抗感染及對癥支持治療，每日換藥。術后8天出院，切口愈合可。

圖1 全腹CT

圖2 術中闌尾

圖3 術后闌尾病理活檢(HE，10×400)

討論Amyand疝的定義為腹股溝嵌頓疝的疝囊內容物為闌尾，發生率較低(0.1%)，穿孔性闌尾炎的發生率更低(0.01%)[1]。Amyand疝的癥狀和體征與其他嵌頓疝相似，腹部B超或CT檢查可以輔助診斷，但術前難以確診，一般在術中明確。

Losanoff和Basson創建了一個分型系統及對應的處理原則[1]，Ⅰ型，正常闌尾，還納闌尾，無張力疝修補術。Ⅱ型，闌尾發炎，無腹腔感染，經疝切口的闌尾切除及傳統疝修補術。Ⅲ型，闌尾發炎并腹腔感染，經腹闌尾切除及傳統疝修補術。Ⅳ型，闌尾炎癥合并其他腹部病變；Ⅲ型手術方法和處理伴隨疾病。目前對于Ⅲ～Ⅳ型手術治療已經達成共識：避免行補片修復，但Ⅰ～Ⅱ型仍有爭議。Perrotti等[1]描述了1例病人的闌尾系帶粘連在疝囊上， 屬于Ⅰ型，如不切除闌尾則不能解除嵌頓。但按上述系統，處理應是闌尾還納，補片修復。Velimezis等[2]描述了1例有復發性疝，急性闌尾炎，無穿孔、腹腔感染的病人，由于該病人屬于復發性疝，必須行補片修補術和闌尾切除術，但這與Ⅱ型疝的處理相沖突。Shaban等[3]認為，做好術區的沖洗，術后使用抗生素，Ⅱ型Amyand疝也可行補片修補。上述分型系統缺少某些特殊情況的處理，仍需進一步完善。本例病人在術中已明確為Ⅲ型Amyand疝，此型爭議不大，遂行開腹探查術，闌尾切除術及無補片的修補術。

目前，最新的趨勢是腹腔鏡下闌尾切除術治療Amyand疝。Suha等[4]通過開放式無補片疝修補和腹腔鏡下闌尾切除術治療了1例Ⅱ型Amyand疝，病人術前超聲懷疑闌尾嵌頓，術后無感染。Ryujiro等[5]采用兩階段手術修補Amyand疝，術前確診為Ⅲ型Amyand疝，采取第1步腹腔鏡下闌尾切除術，第2步在1個月后行腹腔鏡腹膜前疝修補術(TAPP)，術后無感染。在腹腔鏡下行闌尾切除術比傳統闌尾切除術具有多個優勢，包括減少局部感染風險，增大行補片修復可能性，也避免了疝缺損的擴大或疝囊頸部的擴張，降低了疝復發的可能性。但也只有術前考慮Amyand疝時采取腹腔鏡探查加闌尾切除才更有利。本例病人雖然術前已行腹部CT，但術前未懷疑Amyand疝，未行腹腔鏡探查術。

總之，Amyand疝術前診斷困難，如能術前懷疑Amyand疝，則可行腹腔鏡探查并闌尾切除術，再視疝的分型確定是否行補片修補術。如術前診斷不明確，在術中明確分型后，采取合適的處理方式也能減少局部并發癥，減輕病人痛苦。