新型冠狀病毒肺炎醫(yī)學(xué)觀察期呼吸及運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案（草案）

鄭棟華，李啦，王永福，崔玉強(qiáng)，楊桃，邵培，宋悅，劉磊，張俊梅，郭威，王明

（貴州省職工醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)）

0 引言

2019 年12 月以來(lái), 中國(guó)持續(xù)發(fā)生新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia,NCP）流行[2]，并被列入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》乙類(lèi)傳染病,采取甲類(lèi)傳染病管理。

隨著防控措施和力量的加強(qiáng),大批患者臨床治愈出院,因此,符合地方具體情況的輕型和/或恢復(fù)期患者的康復(fù)治療方案亟待制定并實(shí)施。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)印發(fā)的康復(fù)治療方案，并經(jīng)肺康復(fù)相關(guān)專(zhuān)家、中醫(yī)、心理及營(yíng)養(yǎng)學(xué)專(zhuān)家的廣泛討論,特?cái)M定《新型冠狀病毒肺炎醫(yī)學(xué)觀察期呼吸及運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案（草案）》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本方案”)。

1 肺功能及呼吸運(yùn)動(dòng)

1.1 肺功能認(rèn)識(shí)

肺位于胸腔，是人體與外界環(huán)境間進(jìn)行氣體交換的器官，其主要生理功能是主氣,司呼吸,通調(diào)水道[3],輔以心臟調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行,可影響到消化功能和情緒或心理的變化。

肺本身沒(méi)有擴(kuò)張能力，要實(shí)現(xiàn)良好的呼吸功能離不開(kāi)肺通氣、氣體交換和運(yùn)輸以及呼吸的調(diào)節(jié)，包括胸膜和胸膜腔等輔助裝置。

1.2 呼吸運(yùn)動(dòng)

呼吸是人體的細(xì)胞與外界進(jìn)行氣體交換的過(guò)程。包括：①外界與肺泡的氣體交換；②肺泡與血液的氣體交換；③氣體在血液中的運(yùn)輸；④血液與組織細(xì)胞的氣體交換。呼吸運(yùn)動(dòng)的完成與呼吸肌的收縮和舒張有關(guān)，是胸廓有節(jié)律的擴(kuò)大和縮小，包括吸氣和呼氣兩個(gè)過(guò)程。呼吸運(yùn)動(dòng)除呼吸肌和胸廓外,脊椎也參與其中。平靜吸氣過(guò)程中,膈肌、肋間外肌和肋間內(nèi)肌軟骨間部是收縮的主要肌肉，產(chǎn)生桶柄運(yùn)動(dòng)；用力吸氣時(shí),一系列輔助呼吸肌參與收縮,其中豎脊肌的收縮則拉伸脊柱使肋骨有更大的上抬空間,從而增加胸廓的前后徑；用力呼氣時(shí),肋間內(nèi)肌和腹肌收縮,將氣體擠壓出肺,如伴隨軀干的彎曲會(huì)使更多的氣體排出。

2 康復(fù)評(píng)定

患者有個(gè)體差異，不同患者所處環(huán)境、醫(yī)療資源不盡相同，必須以評(píng)估為基礎(chǔ)，任務(wù)為導(dǎo)向，制定呼吸處方，選擇適宜技術(shù)，由專(zhuān)業(yè)人員或經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的人員開(kāi)展康復(fù)治療，并評(píng)估呼吸康復(fù)融入救治方案和環(huán)境的可行性。主要采用睜眼單腿站、閉眼單腿站、仰臥卷腹、維持腳尖蹲、6 分鐘步行試驗(yàn)[4]、mMRC、Borg、MBI/SF-36[5]、MSSNS 等評(píng)價(jià)體適能、心肺能力、心理和生活質(zhì)量等方法于治療前后進(jìn)行評(píng)估。

3 呼吸與運(yùn)動(dòng)康復(fù)

3.1 氣道張力訓(xùn)練和肺活量訓(xùn)練

氣道張力訓(xùn)練和肺活量訓(xùn)練在于改善換氣和肺部、胸部的彈性，維持和增大胸廓的活動(dòng)度，強(qiáng)化有效的咳嗽，增強(qiáng)呼吸肌、改善呼吸的協(xié)調(diào)性，緩解胸部的緊張[6]。①準(zhǔn)備呼吸訓(xùn)練器、氣球、肺笛等；②患者取坐位，抬頭挺胸，嘴與呼吸器自然接觸；③鼻子用力吸氣到最大程度，停頓3s，再持續(xù)地將氣體緩緩地吹入氣球，直至沒(méi)有空氣吹出為止；④20-30 次/組，4-6 組/d，次間休息5-10s。

3.2 呼吸康復(fù)肌肉牽拉技術(shù)

牽拉全身及呼吸相關(guān)的軟組織，增加其延展性，有助于改善呼吸相關(guān)肌肉的彈性和興奮性，引起姿勢(shì)性呼吸改變，提高呼吸效率，促進(jìn)新陳代謝，強(qiáng)化全身肌肉功能。①Bobath 握手伸肘抬至同肩水平，掌心向前推，頸后伸呼氣，掌心向內(nèi)收至胸前，頸前屈吸氣；②雙上肢外展與肩水平擴(kuò)胸至最大程度，掌心向前，頭向右轉(zhuǎn)，鼻尖對(duì)齊拇指，下頜觸碰鎖骨，吸氣，放松時(shí)呼氣，左側(cè)亦然；③雙足并攏平視前方，軀干向右轉(zhuǎn)身90°，緩慢抬起雙上肢與肩同高，抬起吸氣，放下呼氣，左右交替；④雙足與肩同寬，眼向上斜視45°，雙手十指交叉置于枕后，頭手對(duì)抗并擴(kuò)胸至最大程度堅(jiān)持3s，對(duì)抗時(shí)吸氣，放松時(shí)呼氣；⑤雙足與肩同寬，腳尖向前，雙手置腰部，平視下蹲，保持膝與腳尖同向，腳跟不得離地蹲至最大程度，下蹲吸氣，站起呼氣；⑥自然站立，向前跨步，前屈雙上肢至最大程度，平視前方成弓步下蹲至最大程度維持3s，左右交替進(jìn)行；⑦以上所有動(dòng)作2組/d，3-5 次/動(dòng)作/組。

3.3 姿勢(shì)調(diào)控呼吸訓(xùn)練

該訓(xùn)練可改善胸廓活動(dòng)度，提高肺及胸部彈性，激活相關(guān)的肌肉，促進(jìn)呼吸協(xié)調(diào)性，緩解胸部緊張。①臥位：頸肩部：肩胛部緊貼床面，抬頭時(shí)聳肩呼氣，放松時(shí)吸氣；擴(kuò)胸轉(zhuǎn)體：雙手外展90°，掌心向上緊貼床面，雙下肢屈曲向左側(cè)翻轉(zhuǎn)時(shí)頭向右轉(zhuǎn)并吸氣，呼氣時(shí)回位，兩側(cè)交替進(jìn)行；開(kāi)腿踝泵：雙手外展90°，掌心向上緊貼床面，呼氣時(shí)雙腿打開(kāi)踝背屈，吸氣時(shí)并攏踝趾屈；②坐位：頸肩部：抬頭挺胸雙手叉腰四指在前，吸氣時(shí)抬頭聳肩，呼氣回位；轉(zhuǎn)身抬腿：雙手叉腰拇指在前，呼氣時(shí)軀干向左側(cè)轉(zhuǎn)臺(tái)右腿，吸氣回位，動(dòng)作交替進(jìn)行；③站位：肘膝運(yùn)動(dòng)：雙足與肩同寬，雙手放松置于體側(cè)，吸氣時(shí)抬左膝觸碰右肘，呼氣回位，左右交替進(jìn)行；擴(kuò)胸轉(zhuǎn)體：雙足與肩同寬，雙上肢外展90°掌心向前，吸氣時(shí)擴(kuò)胸轉(zhuǎn)體90°，回位時(shí)呼氣，左右交替進(jìn)行；④以上動(dòng)作3-5 次/動(dòng)作/組，2 組/d。

3.4 運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法

吸氣肌和呼氣肌都是保持姿勢(shì)控制和核心穩(wěn)定的重要肌肉，而核心肌群的收縮形成一個(gè)堅(jiān)硬的圓柱體，具有增加腹內(nèi)壓的能力。①卷腹：仰臥，屈髖屈膝，呼氣時(shí)雙腿盡力靠向腹部，吸氣時(shí)緩慢放平；仰臥，頭前傾，呼氣時(shí)緩慢坐起，右手觸碰左踝，吸氣時(shí)緩慢躺下，左右交替進(jìn)行；②改良臀橋：仰臥位，屈髖屈膝抬高臀部，使身體呈一條直線，交替伸直膝關(guān)節(jié)；③側(cè)橋：左側(cè)臥位，雙下肢伸直（不耐受者雙膝屈曲完成），左肘支撐，抬高臀部，使身體呈一條直線，右側(cè)重復(fù)；④鳥(niǎo)狗式運(yùn)動(dòng)：四點(diǎn)跪位，同時(shí)伸直一側(cè)上肢和對(duì)側(cè)下肢，伸展時(shí)候軀干與支撐面保持平行，保持平衡，回位時(shí)膝、肘盡力靠攏再回到原位，兩側(cè)交替進(jìn)行（年長(zhǎng)者和體弱者每次抬起一個(gè)肢體或不做）；⑤以上動(dòng)作5-10 個(gè)/組，2 組/次，2 次/d。

3.5 中醫(yī)傳統(tǒng)療法

傳統(tǒng)功法如八段錦、太極拳、五禽戲、呼吸“六字訣”等，非常講究動(dòng)靜結(jié)合,每個(gè)動(dòng)作均要求配合呼吸,通過(guò)“調(diào)身”“調(diào)息”“調(diào)心”等手段,疏通人體經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能,改善心理狀態(tài),保證人體氣血暢通,達(dá)到強(qiáng)健機(jī)體、防病治病的目的。結(jié)合臨床實(shí)際情況，我們選擇了八段錦的練習(xí)，通過(guò)練習(xí)可改善肢體的運(yùn)動(dòng)功能[7]、呼吸功能和消化功能以及平衡功能，緩解焦慮緊張的情緒。練習(xí)時(shí)要求呼吸勻稱(chēng)，動(dòng)作細(xì)、勻、深、長(zhǎng)，每段做3-5 次，早晚各練習(xí)1 次。

4 健康宣教

4.1 心理疏導(dǎo)

心理疏導(dǎo)主要采用腹式呼吸[8]、蝴蝶拍、正念減壓、安全島、宣泄治療、音樂(lè)療法等，在每次康復(fù)治療活動(dòng)時(shí)，通過(guò)醫(yī)院廣播系統(tǒng)整體播放選定的音樂(lè)，將相應(yīng)的技術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練方法結(jié)合使用。針對(duì)特殊人員則采取一對(duì)一的“話療”，以及微信等方法，加強(qiáng)傾聽(tīng)和宣泄，避免單一技術(shù)的使用，融合式緩解留觀人員的情緒和心理問(wèn)題。

4.2 營(yíng)養(yǎng)治療

此階段的患者除了“新冠肺炎”遺留的問(wèn)題外，都存在著一定的亞健康問(wèn)題和基礎(chǔ)疾病，為此，特采用營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家整體設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)方案和中醫(yī)藥方劑服用相結(jié)合，在做好充分的營(yíng)養(yǎng)和能量供給的同時(shí)也防治并進(jìn)。針對(duì)特殊人群，如高血壓、糖尿病患者，則采用“一人一策”供給營(yíng)養(yǎng)。確保所有的康復(fù)患者均能一日三餐營(yíng)養(yǎng)充足合理。

4.3 社會(huì)、家庭康復(fù)

聯(lián)合患者所在地的政府給予相應(yīng)生活、學(xué)習(xí)、工作支持、幫助，聯(lián)系患者家屬、朋友給予情感、物資支持。

5 實(shí)施管理

5.1 康復(fù)治療原則

遵循無(wú)評(píng)估不康復(fù)、循序漸進(jìn)原則,及時(shí)充分溝通，監(jiān)督跟蹤，適時(shí)調(diào)整方案，具體對(duì)待，一人一策施治，不適即停，按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估終止。

5.2 工作方法

按病區(qū)管理要求，實(shí)行病區(qū)康復(fù)專(zhuān)員+責(zé)任護(hù)士+醫(yī)師模式，由康復(fù)專(zhuān)員培訓(xùn)護(hù)理人員掌握康復(fù)治療方案后，按要求執(zhí)行進(jìn)入病房或視頻指導(dǎo)+微信視頻、群聊相結(jié)合方式完成康復(fù)治療，并及時(shí)與醫(yī)師溝通，提高工作效率。

5.3 工作實(shí)施

點(diǎn)對(duì)點(diǎn)靈活負(fù)責(zé)制，捆綁進(jìn)行，監(jiān)督執(zhí)行。病區(qū)康復(fù)專(zhuān)員和責(zé)任護(hù)士共同負(fù)責(zé)康復(fù)方案的執(zhí)行，按照實(shí)際評(píng)估情況靈活選擇康復(fù)方案中的內(nèi)容針對(duì)性訓(xùn)練，并利用監(jiān)控視頻和微信群方式監(jiān)督日常訓(xùn)練情況。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)患團(tuán)隊(duì)、患者團(tuán)隊(duì)聯(lián)系，強(qiáng)化合作，提高留觀人員依從性和康復(fù)治療效果。重點(diǎn)突出，區(qū)別對(duì)待。對(duì)待年長(zhǎng)者、耐受力弱者、情緒問(wèn)題者，適時(shí)調(diào)整康復(fù)治療方式、內(nèi)容和強(qiáng)度，及時(shí)反饋信息，靈活掌握康復(fù)需求，確保安全和平穩(wěn)。原則上堅(jiān)持訓(xùn)練強(qiáng)度為2 次/d,40-60min/ 次，于飯前2h和/或飯后2h 進(jìn)行，在首次介入康復(fù)治療和治療結(jié)束時(shí)完整記錄評(píng)估結(jié)果，且禁止紙質(zhì)化面對(duì)面進(jìn)行。

5.4 注意事項(xiàng)

測(cè)試及訓(xùn)練過(guò)程中，著寬松衣物，自然放松，禁止屏氣和過(guò)度換氣，有不適及時(shí)停止。訓(xùn)練時(shí)，呼吸方式采用鼻吸口呼的方式進(jìn)行，切勿空腹運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)守醫(yī)囑，運(yùn)動(dòng)后觀察體征。

6 討論

大批患者雖臨床治愈出院,但仍伴隨著肺功能、個(gè)體活動(dòng)能力、心理及社會(huì)適應(yīng)力等不同程度的減弱，這對(duì)于社會(huì)、家庭而言，等于未能及時(shí)恢復(fù)生產(chǎn)和生活活動(dòng)能力。為此，呼吸及運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療顯得越加重要，基于“既病防變”和“強(qiáng)調(diào)自理”的康復(fù)理念,把握防控原則,精準(zhǔn)評(píng)估,科學(xué)施治,充分發(fā)揮呼吸及運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)輕型和恢復(fù)期患者的臨床表現(xiàn),采用呼吸與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的干預(yù)措施,有效地促進(jìn)以呼吸為主的多臟器功能盡快恢復(fù)，可很好地提高患者的生活活動(dòng)能力[9,10]。但隨著對(duì)新冠肺炎的病理生理及演變過(guò)程的深入研究,呼吸及運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案尚需進(jìn)一步研究以獲取更多的證據(jù)，并加以調(diào)整和完善[11,12]。