吳景新治療缺血性中風經驗淺析

欒金紅，王兆才，陶崇華，黃欣宇，王遠強

（白山市中醫院腦病科，吉林 白山）

0 引言

本院內科專家吳景新，男，主任醫師，吉林省名中醫，四十多年來一直從事中醫內科疾病的臨床和研究，擅長中醫治療腦血管病及后遺癥的康復、眩暈、頭痛、不寐等神經疾患。中風病是中醫內科臨床上常見的四大證之一，該類疾病具有較高的臨床發病率，具有起病急、變化快等特點，很多患者中風后會留有后遺癥，如半身不遂，語言不利等，嚴重影響患者的身心健康以及生活質量，并加重家庭負擔。缺血性中風屬中醫學“中風”的范疇，在中風發病中占絕大多數，尤其是老年人群，發生缺血性中風的風險很高，且近年來我國缺血性中風患者人數呈現出不斷增長態勢。筆者有幸侍診吳老師左右，跟隨其學習缺血性中風的中醫防治之法，現將吳老師對于缺血性中風的診療經驗簡述如下：

1 中風的病因與病機

1.1 情志失調

李東垣曰：“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也。”如《素問·調經論》說：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復返則生，不返則死。”《素問·脈解篇》云：“肝氣當治而未得，故善怒，善怒者名曰煎厥。”五志過極，心火暴盛或肝風動越，風火相煽，氣血上逆發為中風。

1.2 肥甘太過

張山雷《中風斠詮》：“肥甘太過，釀痰蘊濕，積熱生風，致為暴仆偏枯，猝然而發，如有物擊之使仆者，故曰仆擊而特著其病源，名以高粱之疾。”飲食失節，嗜酒肥甘，脾胃受傷，脾運失司，生痰化熱，蒙蔽清竅發為中風。脾胃為后天之本，脾胃升降失常、氣血氣機逆亂是中風病的主要病機[1]。任氏以淡食蔬菜為法，用藥宜決之，有備無患[2]。吳氏認為平素喜食辛辣食物，或長期嗜酒之人，易罹此疾。

1.3 內傷積損

《素問·陰陽應象大論》云：“年四十，而陰氣自半也,起居衰矣。”《醫門補要》曰：“人至老年，未有氣血不虧者。”年老體衰，正氣不足，復因將息失宜，陰虧于下，肝陽升動，氣血上逆突發中風。內傷虛損，陰陽失調是中風發病的重要因素[3]。萬氏認為中風主要是年老腎虛、氣血虧虛[4]。《雜病源流犀濁》云：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病……。”

中風一證，發病迅速，大有猝不及防之勢。許氏認為內虛邪中，風痰、血瘀阻絡是中風的主要病機[5]。急性期雖以本虛為基礎，卻突出表現為風、火、痰、瘀等標實的特點。恢復期、后遺癥期病機虛實錯雜。吳氏認為中風病的關鍵在于氣血逆亂，痰瘀交結，閉阻腦脈。如氣虛血瘀證常由痰熱腑實、痰瘀痹阻病機轉歸而來[6]。《內經》謂：“上氣不足，腦為之不滿。”《醫方考》載：“中風，手足不用，日久不愈者，經絡中有濕痰死血也。”中醫認為“百病皆生于痰”。瘀與痰在缺血性中風發病中關系密切。張偉等根據“陽化氣、陰成形”理論，認為溫陽化氣應貫穿于中風治療全程[7]。活血化瘀法應貫穿整個治療過程，尤其是中風病的早期[8]。中風病的辨治關鍵在于明辨氣血[9]。吳氏臨床中重視“閉證宜開，脫證宜固”，“痰瘀并治”與“氣血同治”。

2 缺血性中風常用方劑

2.1 溫膽湯

出自《三因極-病證方論》，用于膽胃不和，痰熱內擾之中風。現代人平素多食肥甘厚味，損傷脾胃而致使痰濕內蘊，痰邪郁久化熱，火性上炎，夾痰上擾，閉阻經絡、清竅而發為中風。

2.2 星蔞承氣湯

出自《驗方》，用于中風急性期出現腑氣不通征象時，舌苔黃膩、脈弦滑、便干便秘為本證的三大特征。中風后便秘患者多氣血陰陽失衡，氣虛則無力行舟[10]。吳氏認為若不能及時通暢腑氣，則導致清陽不升，濁陰不降而使清竅蒙塞，加重病情，通過釜底抽薪，可使痰火之勢迅速衰減，但不可瀉下過度耗傷正氣。

2.3 大秦艽湯

出自《素問病機氣宜保命集》，用于風邪初中經絡證。“治風先治血，血行風自滅”，“血弱不能養筋，故手足不能運動，舌強不能言語”，《醫方集解》稱之為“六經中風輕者之通劑也”。該方為治療氣血不足，風邪入中證的經典方劑。

2.4 鎮肝熄風湯

出自《醫學衷中參西錄》，本方治療類中風。吳氏臨床上善用此方治療肝腎陰虛，肝陽化風所致中風之病。

2.5 一貫煎

出自《續名醫類案》，吳氏常用于肝腎陰虛，肝氣不舒，無肝陽上亢之中風。

2.6 補陽還五湯

出自《醫林改錯》，本方專治氣虛血瘀所致半身不遂。吳氏認為此方用于中氣不足則邪氣中之及肝血瘀滯經絡不暢，氣虛血瘀之中風。

2.7 地黃飲子

出自《宣明論方》，本方常用于陰陽兩虛之中風后遺癥。其辨證要點以舌強不能言，足廢不能用，足冷面赤，脈沉細弱為主。

2.8 解語丹

出自《永類鈐方》，本方用于心脾中風，痰阻廉泉，舌強不語。吳氏善用此方治療中風病失語癥屬于風痰閉阻清竅之癥者。《醫學心悟》云：“不語有心、脾、腎三經之異”，吳氏臨床治療常在此方的基礎上從心、脾、腎辨證論治。

2.9 建瓴湯

出自《醫學衷中參西錄》，吳氏常用于肝陽上亢證之中風先兆。張錫純說：“愚十余年來治愈此證頗多，曾酌定建瓴湯一方，服后能使腦中之血如建瓴之水下行，腦充血之證自愈”[11]。

3 引經藥應用

吳氏十分重視引經藥的使用，清代尤在涇說：“藥無引使，則不通病所。”古人云：“引經之藥，劑中用為向導，則能接引眾藥，直入本經，用力寡而獲效捷也。”尤其是在治療中風時，強調引藥歸經，直達病所。中藥歸經入腦脈，腦府位居最高，可通經絡傳遞信息進行調控[12]。現將其常用的引經藥介紹如下：桑枝引諸藥達臂與手指，偏寒者用桂枝，同時具有走四肢特性；羌活、威靈仙、姜黃引諸藥達上肢；獨活引諸藥達下肢；白芷走陽明經，擅治眉棱骨痛；藁本走厥陰經，擅治巔頂痛；蔓荊子上達頭目，擅清利頭目；柴胡引藥入肝經，可推陳致新。牛膝引藥下行，補肝腎，強筋骨，古人有“無牛膝不過膝”之說。吳氏認為臨床在辨證的基礎上，酌情加入引經藥，可以提高療效，但更多中藥引經在中風中布效功能尚待進一步研究。

4 中風先兆與預防

俞嘉言《醫門法律·中風論》謂：“中風一證，動關生死安危，病之大而且重，莫有過于此者。”中風病嚴重危害著人類健康，死亡率高，致殘率高。《素問·四氣調神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎”。 中風先兆，又稱為“小中風”，發展為完全性中風的風險極高。吳繼濤[13]認為腎虛痰瘀是中風先兆的基本病機。通過控制危險因素，75%的中風都是可以預防的，中風應治中有防，防重于治，防治結合[14]。中風發病責在氣血逆亂，防治目標是使氣血“陰平陽秘”。故臨床中應重視以下兩方面：

4.1 加強先兆癥狀的觀察和治療

《中風斠詮》說：“其人中虛已久，則必有先機，為之睽兆。”如朱丹溪說：“眩暈者，中風之漸也。”元代羅天益說：“凡大指、次指麻木或不用者，三年中有中風之患。”若見肢體麻木、沉滯者，為脈絡氣血痹阻，予活血通絡之丹參、赤芍、雞血藤等藥。若見眩暈、目瞀、肉瞤、抽搐等癥，為肝陽偏亢、肝風欲動之象，予平肝息風之鉤藤、菊花、白蒺藜、牡蠣、白芍等藥。吳氏常用建瓴湯以預防中風發作。

4.2 關于復發問題

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》云：“夫治未病者，見肝之病，知其傳脾，當先實脾”。吳氏認為中風病應重視調理心神、疏導情志、調肝、脾胃論治。中風容易復發，且復發時病情必然加重，故應“既病防變”。

5 病案舉例

5.1 患者張×，女，45 歲。2019 年5 月19 日就診

因言語蹇澀1 天入院。就診時癥見：言語蹇澀，頭暈脹痛，眠寐不佳，形腴面赤。舌胖，苔稍膩，脈沉弦。既往高血壓病史10 余年，平素血壓控制不理想。查構音障礙，四肢肌力5 級，肌張力正常，查頭核磁：左側多發腦梗死及腔隙性腦梗死征象。西醫診斷“急性腦梗死”，給予抗血小板、降脂穩定斑塊、調節血壓、改善腦供血等基礎治療。吳氏認為本證以肝腎陰虛為本，肝陽上亢，氣血逆亂為標，但以標實為主。“正衰積損，邪積成毒[15]”法中可考慮同時清熱解毒，化瘀滌痰。中醫診斷：中風，中經絡，陰虛風動挾痰阻塞，治以滋陰熄風，化痰通絡，故鎮肝熄風湯加減，處方為： 甘菊15g，川芎15g，蒺藜20g，鉤藤20g，蔓荊子15g，天麻20g，生白芍20g，龜板20g（先煎），瓜蔞30g，天竺黃15g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），地龍15g，熟地30g，甘草10g。方中生龍骨、生牡蠣同用，能攝納飛越之陽氣，能戢斂簸搖之陰氣。每天1 劑，水煎服，每天3 次，每次150ml。此后因兼癥的不同而加減，并隨癥施量，病情明顯好轉出院。

5.2 患者呂×，男性，76 歲

2020 年4 月13 日就診。因雙側肢體活動不利，以左側為著，伴言語蹇澀3 個月余入院，伴心慌，胸悶，乏力，納食欠佳，二便不暢。舌淡紫，苔薄白，脈叁伍不調，且有結代。既往有高血壓、2 型糖尿病、心房顫動病史。神經系統檢查：構音障礙，左側上肢近端肌力3-級，遠端肌力2+級；右側上肢近端肌力3 級，遠端肌力3-級；左側下肢肌力2+級；右側下肢肌力3-級；左側病理征陽性，右側病理征弱陽性。頭顱CT：顱內多發腔隙性腦梗塞征象，以橋腦右側部相對著。西醫診斷：腦梗死。中醫診斷：中風，中經絡，氣虛血瘀證。如王清任所言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，血液在血管中運行勢必遲緩乃至瘀阻”，予以補氣活血通絡，故以補陽還五湯加減，處方為：生黃芪20g，當歸10g，川芎10g，桂枝10g，降香10g，白術15g，枳實15g，桃仁10g，砂仁5g，丹參10g，牛膝15g，茯苓15g，炙甘草10g。每天1 劑，水煎服，每天3 次，每次150ml。此后因兼證的不同而加減，并隨證施量，病情明顯好轉。

6 討論

吳氏認為在缺血性中風臨床上應辨證求本，謹守病機。常常引用“諸風掉眩，皆屬于肝”，“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”，“搜求病機……胸中了了，用藥方靈”。本病在立法處方之先，應明中絡、中經、中腑、中臟之證。證清則察其虛實，測其深淺，及輕重緩急，定其病機，然后分辨出虛實[16]。方從法出，法隨證立。并指出“治未病”在中風病中尤為重要。