司天麥冬湯加味治療慢性咳嗽心得體會

黃健，王云龍

（南通大學附屬啟東醫院/啟東市人民醫院，江蘇 啟東）

0 引言

慢性咳嗽是指病程時間超過8 周的咳嗽，不伴有咯血，否認與咳嗽相關的呼吸系統疾病，近期X 線檢查難以確診者[1]。咳嗽往往是患者唯一就診癥狀。上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome,UACS）、咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma,CVA）、胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough,GERC）、嗜酸細胞性支氣管炎（eosinophilic bronchitis,EB）、變應性咳嗽（占慢性咳嗽病因的70%-95%）[2]。

教科書認為咳嗽主要是由于肺失宣降、肺氣上逆所致。慢性咳嗽屬于中醫學的“久咳”、“內傷咳嗽”、“頑固性咳嗽”范疇，病程較長，病因病機較復雜。咳嗽病因雖多，但總屬外感與內傷。病機分虛實兩端，或虛實夾雜[3]。咳嗽引起原因很多，《黃帝內經》有咳論專篇述“歧伯曰：五藏六腑皆令人咳，非獨肺也”，在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述，是說痰飲與咳嗽有密切關系，許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。對痰飲的治療，《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，是治療痰飲咳嗽的重要原則。現代教科書強調明辨虛實寒熱，用藥選方，證變方變，隨證治之，方證相應[4]。筆者2016 年拜師龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授學習五運六氣，學習收獲頗豐，據運氣思維臨床應用司天麥冬湯加味治療慢性咳嗽取得卓效，結合案例分析，以饗讀者。

1 案例分析

案1：黃×，女，52 歲，1966 年12 月2 日 出 生，2018.10.29 初診。患者反復咳嗽咯痰半年，加重20d。肺部CT 未見異常，經中西醫多方治療效果不顯，現來就診。既往有哮喘史，但5-6 年未發，目前咳嗽有痰色或黃，咳聲重濁，量少難咯，無明顯氣急，口干明顯，無口苦，納寐欠佳，夜間咳嗽為甚，平時出汗少，二便尚調，舌質尖紅，苔根膩，脈右寸浮尺弱。

處方：麥門冬40g，潞黨參10g，生甘草12g，淡竹葉30g，炙紫苑18g，炙桑白皮30g，法半夏12g，鐘乳石15g，地骨皮10g，香白芷6g，10 劑水煎服，1 日1 劑。

二診：來訴服上方3 劑咳嗽明顯減輕，繼服咳嗽霍然若失，要繼服上方鞏固療效。

案2：瞿×，女，35 歲，1977 年3 月30 日 出 生，2018.10.22 初診。患者反復干咳少痰1 年半余，平時自覺氣短，以白天為主，陣咳少痰以夜間4:00-5:00 易發生，平時易發脾氣，動氣則口唇發紺，時有口干，夏秋節氣轉換時大便偏干，平時出汗少，肺部CT 未見明顯異常。舌質瘦小，舌尖邊瘀點，苔薄，脈細，右寸浮遲弱。

處方：麥門冬40g，潞黨參10g，生甘草6g，法半夏12g，淡竹葉10g，炙紫苑18g，炙桑白皮10g，地骨皮10g，香白芷6g，鐘乳石15g，7 劑水煎服，1 日1 劑。

二診：2018.11.17 服上方咳嗽減輕，但仍有以夜間4:00-5:00 好發，平時易發脾氣，月經血塊較多，結合舌脈，上方加桃仁10g，紅花10g，炒枳殼6g，柴胡6g，和解少陽疏肝理氣，取血府逐瘀湯之義。繼進7 劑。

三診：2018.11.25 訴咳嗽明顯減少，繼服14 劑臨床痊愈至今未發。

2 討論

古代醫家張子和有云：“病如不是當年氣，看與何年運氣同，便向某年求活法。”麥門冬湯原為歲火太過，肺金受邪而設，丙申年少陽相火司天，陰行陽化，易出現肺金受邪之病；又丙年寒水太過，寒甚火郁，麥冬湯方義救金抑火、實土御水，正與此運氣病機契合。按：司天麥門冬湯出自清代繆問《三因司天方》[5]，包涵《金匱要略》麥門冬湯的主藥麥冬、人參、半夏、甘草。《古今名醫方論》中俞嘉言評論《金匱》麥門冬湯曾說：“此方治胃中津液干枯，虛火上炎，治本之良法也。夫用降火之藥而火反升，用寒涼之藥而熱轉熾者，徒知與火熱相爭，弗如補正氣以生津液，不惟無益而反害之矣。凡肺病有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母齊也。《本草》有知母之名，謂肺藉其清涼，知清涼之肺之母也。又有貝母之名，謂肺藉其豁痰，豁痰為肺之母也。然屢施于火逆上氣，咽喉不利之證，而屢不應者，名不稱矣。孰知仲景妙法，于麥冬、人參、甘草、大棗、粳米大補中氣之生津液隊中，又增入半夏辛溫之味，以開胃行津而潤肺，豈特用其利咽下氣哉！順其利咽下氣，非半夏之功，實善用半夏之功也。”

司天麥冬湯在《金匱》麥門冬湯基礎上又增加了鐘乳石、桑白皮、紫苑、白芷、竹葉等藥[6]。繆問《三因司天方》釋本方曰：“桑皮甘寒，紫苑微辛，開其膹郁，藉以為止血之功。再用半夏、甘草以益脾土，虛則補其母也。白芷辛芬，能散肺家風熱，治脅痛稱神。竹葉性升，引藥上達。補肺之法，無余蘊矣。”“要知此方之妙，不犯瀉心苦寒之品最為特識。蓋歲氣之火，屬在氣交，與外淫之火有間，設用苦寒，土氣被戕，肺之化源絕矣。”方中的鐘乳石，《神農本草經》認為“味甘，溫。主咳逆上氣，明目益精，安五藏，通百節，利九竅，下乳汁。”本方用其補肺之陽，止咳下氣，甚為重要。

五運六氣理論是以天人相應整體觀為指導思想，以陰陽五行為理論框架，以天干、地支為演繹工具，研究以六十年一個甲子周期的天地自然氣候物候變化規律以及人體隨之發生的疾病規律和臨床防治規律[7]。2003 年在“非典”時期，龍砂醫學流派主要傳承人顧植山教授運用運氣理論對疫情作出準確分析，在治療方面取得了顯著成效，之后這一古老學說逐漸得到廣泛認可和重視。《黃帝內經》有言：“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣”[8]，《儒門事親》張從正曰“……不懂五運六氣，檢遍方書何濟”，已故中國中醫研究院方藥中教授也認為五運六氣學說“是中醫理論的基礎和淵源”，經過顧師潛心研究發掘認為運氣學說不僅可用來預測“疫病”，對中醫臨床更有重要指導作用。重新、客觀、公正認識運氣學說，讓這門學說指導臨床實踐，為中醫臨床提供一種更符合中醫原創思維的思辨方法，可以提高臨床療效，中醫藥不僅僅需要“簡便廉”更需要“驗”。多年的臨床實踐已證實，在運氣理論指導下常常收到速效、高效甚至奇效[9，10]。

運氣學說是古人探討自然變化的周期性規律及其對人體健康和疾病影響的一門學問。人生活在宇宙自然中，必然受到宇宙自然氣息運動變化的影響，反映在體質、健康狀態和疾病病機諸方面。顧植山認為運用運氣思路指導臨床的實質，是基于天人相應的思想，透過自然氣息的運動變化了解人體氣機變化及其臨床表現，“謹調陰陽，無失氣宜”，通過調整天人關系，達到祛病健康的目標[11]。運氣辨治，注重辨時、辨機、辨陰陽“開闔樞”變化，是對靜態的、空間的辨證論治的重要指導和補充。很多疑難病癥，應用運氣理論診治，短期即獲良效，臨床中抓住了運氣病機，有些兼證可不治而愈，基于運氣病機指導臨床，可執簡馭繁[12]。基于運氣病機指導臨床，是對《內經》病機理論的升華。