關于急診“三無”患者診治過程的若干問題淺析

龔斌，龔圣雯

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 急診科，廣西 南寧 530011）

0 引言

“三無”患者是指無身份信息、無親屬朋友、無支付任何醫療費用能力的患者[1]。近年來，隨著我國城市化進程的快速推進，流動人口增加，急救呼叫網絡的完善，以及群眾急救意識的增強，醫院收治這類患者也呈逐步增加的趨勢。由于目前社會基本保障政策尚未健全，導致“三無”人員長期滯留醫院[2]，給醫院正常運營帶來一定困擾。在此，作者提出本院在救治“三無”患者過程中的若干問題，并嘗試提出解決方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2016年-2018年我院共接診132例“三無”患者，男106例，女26例，年齡不詳；外籍人員1例。病因（含合并癥）：現場死亡6例、外傷51例、急性酒精中毒37例、肺部感染22例、心血管疾病5例、腦血管疾病9例、肝腎疾病7例、精神疾病患者10例、溺水1例、低血糖2例，懷孕1例。

1.2 搶救及處理方法。根據病情不同分別給予傷口包扎、止血、必要時清創縫合處理，以及吸氧、輸液、心電監護、對癥支持治療等。其中自動出院76例，急診留觀26例，收入專科住院治療11例，轉福利醫院10例，轉精神病院3例。

2 存在問題

2.1 醫療費用問題。大多數“三無”患者因病情需給予救治，根據廣西壯族自治區人民政府辦公廳關于建立疾病應急救助制度的實施意見（桂政辦發〔2014〕79號）的規定[3]，應急救助對象限于在我區行政區域內發生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無力支付相應費用的患者。本著人道主義精神和救死扶傷的職業道德，對“三無”患者進行救治，費用均先由醫院墊付，政府財政部門對上報的“三無”患者經相關部門核實后在每季度劃撥補償。而核實過程繁瑣，需由醫護人員向“三無”人員所在的管轄派出所提供疾病證明、核實申請函以核實身份，部分人員甚至還需民政、銀行等部門進一步核實其家庭狀況和經濟條件等，程序復雜、工作量大。部分“三無”患者的病情和身份條件不符合救助規定，醫院還需自行承擔其醫療費用。據國家衛健委不完全統計，全國醫院每年“三無”患者欠費約30-40億元[4]，醫院由此承擔了沉重的經濟負擔。

2.2 基本生活問題。滯留的“三無”患者基本溫飽多難以解決，在我科收治的三無患者飲食也得由醫院負擔。此類患者入院時衛生條件惡劣，部分為無人照管的老年人、殘疾人，生活自理能力差，只能醫護人員幫助其清洗、更換衣物，然而急診科醫護人員日常工作繁忙，常無暇顧及。

2.3 風險糾紛問題。“三無”患者大多存在著發病急、危，病因不明確，癥狀、體征不明顯[5]，存在一定的救治風險。既往病史不詳，長期露宿街頭，進食不規律，衛生條件差，部分患有傳染病而未能察覺，增加了院內感染風險。此外還有醉酒、精神疾患等人員常無法配合診療工作，救治過程中知情同意落實困難，存在安全隱患。有時尋找到患者家屬后，如果患者病情危重、死亡時常會使家屬認為醫院救治不力，甚至造成醫療糾紛。

2.4 醫療轉歸、去向問題。部分“三無”患者經過救治后好轉，但去向又成了難題。少部分痊愈或好轉的患者可自動出院，而絕大部分因各種原因而滯留在急診科。主要有以下幾種：①女性患者：女性本身防衛能力差，而且月經、婚育史不詳。我院曾接診一懷孕的“三無”精神病患者，該患者是否要終止妊娠，由哪個部門決定？如果不終止妊娠，那后續生活、生產問題又由誰負責？②家屬不認領，不擔責：雖然經過努力找到了親屬，但因家庭糾紛等原因也不愿來醫院承擔相關責任，使其成為特殊的“三無”病患。由于其有家屬，不符合救助條件，社會福利院很難接收，出現了后續治療機構缺失的情況。③患有精神類疾病患者：因我院并非精神疾病專科醫院，理應轉診到專科醫院救治。但專科醫院依據政府制定的精神疾病患者轉診相關規定，表示必須有警察或患者親屬陪同就診方可接收患者，從而造成這些患者無法轉診，給醫護人員的診療工作和其他患者就診造成一定的影響。

2.5 其他社會相關問題。部分醫院醫護人員缺乏社會及職業責任感，接診到“三無”患者時，病歷資料記錄不清，致使無法開展后續身份核實等工作。按照疾病應急救助制度規定，公安機關應積極協助醫療機構核查“三無”人員身份，但是因很多患者入院時不配合，或者少數警務人員消極對待，甚至敷衍了事，致使部分人員無法明確身份。接診外籍“三無”人員時，因為語言、文化及法律的差異，雖能夠聯系到其所屬國的外交人員前來接洽，但仍無法將其遣送回國。

3 解決措施

3.1 完善疾病應急救助制度，重視“三無”人員醫療救治問題。通過以政府為主、社會捐助、醫院部分減免等多方承擔的化解機制，從根源上解決醫療機構欠費問題。政府將社會捐贈建立起“三無”救助基金以合理管理及分配，解決“三無”病人疾病救治的資金來源，適當增加救治范圍，保障其基本醫療需求[6]。

3.2 醫療機構做好各項接診工作。醫療機構接診“三無”病患后要做好疾病救治工作，做好相關書面記錄并妥善保管，便于今后調查取證，必要時做好語音或影像記錄。醫院相關職能部門應重視這一社會問題，特別是急診、感控等部門要通力合作，認真做好院內感染預防控制工作。醫護人員要勇于承擔“救死扶傷”的社會責任，同情、理解、關注“三無”患者，保障其基本健康權。嚴格遵循相關法規和制度，明確責任，規范自身行為，認真書寫醫療文書，確實需要轉診的應將患者的情況記錄清楚并與接收醫院醫護人員詳細交接[7]。

3.3 加強各個職能部門的聯系和協作。政府主管部門應制定一套完整、規范的操作程序，明確職責，避免出現相互推諉現象[8]。醫護人員接診“三無”女性患者時，應關注其月經婚育情況，發現可疑受到性侵害或處于妊娠期的“三無”女性患者，及時尋求警方幫助；最終無法查找到其親屬的可由衛生、民政、婦聯等相關部門協調安置患者。對于可疑精神疾病“三無”人員，應本著嚴謹客觀的原則，由專科醫師會診協助診治，一旦明確診斷，專科醫院也應承擔相應的社會責任，接收患者入院診治[9]。

有直系親屬但其無故拒絕承擔醫療費用的情況，目前政策上還是空白。我院曾接診1例老年重癥肺炎患者，因家庭矛盾，其子女不愿贍養而拒付醫療費用，對于此類被遺棄病人，相關部門應加快健全法律法規，可考慮納入個人誠信檔案，建立“惡意拖欠醫療費用”黑名單制度以達到約束作用[10-12]。

公安機關應明確自身職責，積極協助醫療機構核查“三無”人員身份，可以嘗試利用如指紋對比、DNA對比等科技手段來協助。建議完善我國居民身份網絡信息，將一些特異的生物識別信息加入其中，在“三無”人員、失蹤人口、拐賣婦女兒童等多方面身份信息核實工作中發揮作用。涉及到外籍“三無”人員時，需要外交、公安出入境等多部門的通力合作協作處理。特別是公安機關出入境管理機構應把好關，對于不符合入境的人員應嚴格控制，從源頭上減少外籍“三無”人員。

4 結論

由于我國受到社會經濟發展水平的限制，社會保障覆蓋仍存在盲區，“三無”患者是目前醫療衛生領域存在的普遍社會問題。面對此類病人，醫務人員應恪守職業道德，將其生命健康放在第一位。鑒于目前“三無”病人醫療救助的相關法規政策尚待完善，醫療救助只是臨時“輸血式”救濟，如何利用有限的醫療資源實施救治、如何進一步安置疾病愈后人員，在保障此類患者生命安全和合法權益的同時，維持一個單位或地區衛生事業的持續健康發展，還需要政府、公安機關、民政、外事等多部門及社會各界的共同努力。