從治未病理論探討活血化瘀法在風濕痹病中的運用

李星星，楊玉蘭

（1. 天津中醫藥大學，天津 300193；2. 天津中醫藥大學第二附屬醫院 腎病風濕科，天津 300150）

0 引言

風濕痹病是臨床頑疾之一，機體損害嚴重，痛苦大，從西醫而言，以類風濕性關節炎為多見，臨床癥狀主要為晨僵、關節腫脹疼痛致殘、類風濕結節、累及心肺、胃腸道、腎、神經等多系統，可以合并為干燥綜合征，最終可導致多系統多器官受損[1]。祖國醫學認為風濕邪氣侵犯機體，病位由淺及深。初期中經絡，氣滯血瘀，久則循經深入腑臟，損及腑臟，則病情更加復雜難治。遵中醫上工治未病的思想，預防風濕邪氣的侵襲或于風濕邪氣初中經絡之時，及時醫治，即可防止病邪深入加重病情，又可于病輕之際取得佳效。

1 風濕痹病病因

從病因來看，分為內因與外因。機體正虛為內因，內經云：“正氣存內，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”，倘若機體正氣充足，能夠發揮強大的衛護作用，縱使外界存在風寒濕邪氣，也會因正氣防御作用而免于發病。風寒濕邪氣為風濕痹病的外在致病因素，《素問·痹論》曰:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。由于機體正氣內虛，復感風寒濕三氣雜合而侵犯機體，所以形成痹阻不通，導致風濕痹病。三邪中，風為百病之長，打開腠理，兼濕侵犯機體，濕性粘滯，二者為導致痹阻不通病機的主要病邪，《素問·風論》曰：“風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中”，風邪侵犯人體之時，帶有寒熱兩種屬性，侵犯人體，或形成寒證，或形成熱證。且風邪與濕邪夾雜之時，因濕為陰邪，故而易兼寒邪，所以形成風寒濕三氣雜至。

2 風濕痹病病機

風濕痹病的基本病機為臟腑經絡不能暢達。無論風寒濕痹或熱痹，由于風邪、溫邪客于經絡，導致氣血不通，或郁而化熱，或致瘀；而風寒濕邪，尤其是寒邪也可造成機體氣血不暢，寒凝而成瘀[2]。

從中醫整體觀來看，人體以五臟為核心，而經絡隸屬于臟腑，為周身臟腑運行氣血，保證人體生理機能與生命活動的正常進行。《素問·皮部論》曰：“岐伯曰：皮者，脈之部也。邪客于皮，則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿，則注于經脈，經脈滿，則入舍于腑臟也”，由此可見外邪侵犯機體具有一定的發展過程和變化階段，由淺入深。皮毛與經絡中皆運行有氣血，衛氣行于皮肉之間，可以發揮衛外的功能，經絡有陽經與陰經之分，陰經行于肢體內側，其氣為陰氣，偏于滋養，陽經居于身體外側，其氣為陽氣，偏于剽悍，故而陽經具有衛護陰經的作用，而經絡整體又有衛護臟腑的作用。因此，風濕邪氣侵犯機體具有著發展的層次和階段，根據風濕邪氣侵犯人體的發展過程可以認識到，風濕痹病初期中經絡，風濕邪氣居于經絡之間，而發展更甚之時會深入臟腑，成為中臟腑之重證。

3 風濕痹病進展

3.1 中經絡。風濕痹證初期中經絡，造成經絡痹阻不通，發為疼痛，亦有肢體關節活動不利，因風濕邪氣寒熱轉化不同，可有寒痛、熱痛之分。《素問·舉痛論》曰:“經絡流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，經脈本身的運行如同圓環一樣不休不止，運行其中的氣血暢通無阻，方可發揮氣血的正常功能，若受風濕外邪侵犯，阻礙氣血的正常運行，導致氣血運行速度減慢，甚至是停滯，便會產生疼痛，而氣血受邪氣阻滯的程度便對應疼痛等級，邪氣越盛，氣滯血瘀程度越深，則疼痛就越重。從治法來說，風濕邪氣初期在經絡，為邪氣痹阻故而形成氣滯血瘀，不通致痛，若是要進行治療，當通行氣血，氣血得通，痹痛自除，氣血流轉，邪不得居，亦可隨人體代謝而出。

3.2 中臟腑。《素問·痹論》曰：“五藏皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內會于腎。筋痹不已，復感于邪，內舍于肝…皮痹不已，復感于邪，內舍于肺。”五臟所合之皮脈筋骨肉中有經絡運行其中，且五臟通過經絡運行氣血、傳送信息來供養皮脈筋骨肉并指揮這五者完成相應的功能，皮脈筋骨肉之痹可概括其本為經絡之痹，若經絡暢通，氣血旺盛，邪不得居，或及時治療，祛邪外出，則皮脈筋骨肉之痹亦隨之而消。倘若自身不足以抗邪，未及時治療或治療不得法，就會造成“復感于邪，內會于臟”的現象。痹論中所載除五臟痹之外亦有“腸痹”、“胞痹”、“六腑痹”，《素問·痹論》曰：“六腑亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其腑也”，故而，人體之中，五臟六腑皆可為風寒濕痹阻而病，若風寒濕中臟腑則損及臟腑氣血陰陽造成功能障礙，甚至喪失。

4 活血化瘀法

氣與血作為人體生命活動的基礎物質，滋養全身，維護臟腑經絡、四肢百骸的形質和功能活動，風濕邪氣侵襲經絡，主要損害氣血的運行狀態和生理功能，導致瘀滯，進而導致由氣血所供養臟腑、器官出現功能失調。運用活血化瘀法恢復氣血運行，氣血發揮出正常的滋養、祛邪作用，可以祛除風濕邪氣，護衛肌表，解除臟腑、器官功能不調，修復經絡功能，恢復康健。

4.1 風濕邪氣損害氣血。細化而言，風濕邪氣對于氣血的損害亦有過程。氣血關系密切，作為具備不同屬性的營養物質，相須為用，在經脈與血脈的約束下相互為用的運行于全身。氣無形無態，擅行屬陽而為帥，周流全身，血有形有質，能養屬陰是為母，化乃有源。風濕邪氣侵襲，輕清之氣先受之，邪阻而緩，亦可攜邪運轉引邪擴散，由氣及血，氣滯澀而血緩；進之，經由脈道侵害血，血淤難行，失養失化，由血及氣，致氣虛、氣滯。邪氣不斷，氣損血損，氣損及血，血損亦可及氣，風濕邪氣損害氣血功能的同時，變氣血相互為用成受邪互損，終至氣滯血瘀。

4.2 活血化瘀法應用。《靈樞-九針十二原》：“菀陳則除之。”祛瘀活血是基本原則，同時應補氣生血，以扶正氣[3]。活血化瘀法，可以通過促進血行、消散已成瘀血，從而改善機體血淤的病理狀態。活血化瘀法，治療層面選擇在血，亦不失調氣，風濕邪氣侵襲機體，是由淺入深的過程，而運用活血化瘀法治療的過程，是由深漸淺，將風濕邪氣侵犯所深入到的層面作為治療關鍵。相對而言，氣分在表，血分在里，邪氣深入血分，調治以氣為重，恐效之不達，有所延誤，調治以血為關鍵，可于邪氣已深入之處恢復正常功能的同時，切斷邪氣的深入途徑，不留后患，此亦符合未病先防的理念。應用活血化瘀法，重在調血，辨證準確，由深及淺，逐步恢復，以活血帶動氣行，以行氣輔助活血，并給邪外出通路，氣血得暢，正氣得充，人體亦會恢復機能，驅邪外出，通則不痛，諸癥得解，兼輔以通經活絡、祛風寒濕邪之藥，則療效更著。

治療時，可以針藥相配，藥物內調，活血更佳，針之治，長在行氣，通經絡之幽微，各有章法。圣人有云：醫者意也，氣血之運行猶如自然之云水，運轉不息變化須臾，有坑洼聚集之地，亦有輕快湍急之處，因四時而充、盛、緩、藏，隨晝夜而陰陽消長，其盛衰其暢澀，其調治有法，非寧靜不能探查，非上工不能徹達，皆在醫者一意明之、一意調之。法因人而活，法之用，在醫，發揮活血化瘀法的效應對于風濕痹病的治療是有益處的。

4.3 活血化瘀名家。清代醫家王清任特別強調瘀血對痹證的影響，提出“痹證有瘀血”說，于《醫林改錯》中言：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥……總滋陰，外受之邪，歸于何處？總逐風寒、去濕熱，已凝之血。更不能活。”力主活血化瘀治痹，后世醫家多有習用，活血化瘀既能通經活絡，除痹止痛，又能令血行風自滅，血活濕亦行，在風濕痹癥的發展過程中可以起到既病防變的治療效果，李秀霞[4]于臨床運用身痛逐瘀湯治療風濕痹癥，取得顯著療效。王氏“痹癥有瘀血說”極大地豐富了祖國醫學關于痹癥的理論認識和辨證論治內容[5]，值得進一步學習和發展。

5 “治未病”運用

本文論述了活血化瘀法在風濕痹癥的發病初期可以起到治未病的作用[7]。風濕痹病總屬“本虛標實”證，機體正氣不同程度虧虛，風寒濕外邪乘虛雜合而至，侵犯人體，初在經絡，復感于邪，內舍臟腑。病在臟腑之時，損及臟腑氣血陰陽，臟腑功能受損，正氣進一步虧虛，不可單純活血，亦重視補血，即注重扶正祛邪，此階段病情深入，因此更為復雜[8-9]。然邪在經絡之時病機為氣滯血瘀，因經絡痹阻不通而發諸癥，以活血化瘀法為主，使得經絡中氣血運行通暢，機體恢復正常生理功能，亦會發揮強大的驅邪作用，通則不痛，效果明顯，臨床運用因人制宜，佐以它法，可以在風濕痹病的發病過程中起到既病防變的作用，減輕相關并發癥，緩解臨床患者痛苦，縮短療程，預防傳變，為中醫臨床上治療風濕痹癥帶來了新的方向。