1 例新冠肺炎重癥患者的護理與防護

高建楠

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 急診科，北京 101149）

0 引言

新冠肺炎是2020年開始爆發(fā)的一種嚴重的疫情，新冠肺炎病毒具有較大的傳染性，對患者具有較大的不良影響，特別是對于重癥新冠肺炎癥狀而言，將會導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡等不良情況，因此為有效的避免上述不良情況的發(fā)生，則需要采取良好的護理與防護措施[1]。本文將探討一例新冠肺炎重癥患者的護理與防護。

1 資料與方法

1.1 一般資料。患者，男，62歲，于2020年2月17日出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，在方艙醫(yī)院隔離觀察，后因出現(xiàn)低氧，喘憋癥狀，肺部影像癥狀加重，轉(zhuǎn)入我院，之后病情變化，血氧飽和度降至50%，心率129次/min，體溫高達38℃，血壓為145/97 mmHg。口唇末梢紫紺，頸靜脈無怒張，無頸動脈異常搏動，雙側(cè)呼吸音粗，兩肺可聞及痰鳴，雙下肺可聞及Velcro啰音，無胸膜摩擦音，之后立即對患者行經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸治療。

1.2 方法

（1）治療方式。①加強對該患者生命體征的評估。患者入院后護理人員需要立即對患者的體溫進行測量，每日約進行4-6次的測量。同時還需要嚴密觀察患者的心率變化情況，對比患者入院的心率與治療后的心率情況，對比清醒與睡眠的心率，對比活動與安靜的心率，以便能夠明確該患者心率減慢的時間點與規(guī)律，之后向醫(yī)生報告，以便能夠及時調(diào)整相應(yīng)的治療方案[2]。②對患者實施經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，并加強對患者病情的觀察。護理人員需要對患者的患者的胸片進行連續(xù)觀察，以明確肺部的病情變化。并且還需要對患者的核酸檢測結(jié)果進行觀察，對病毒載量、白細胞與淋巴細胞的變化進行監(jiān)測，若核酸檢測結(jié)果為陽性、病毒載量未減少、白細胞與淋巴細胞計數(shù)發(fā)生異常，需要及時告知醫(yī)生進行處理[3]。

（2）護理。加強對患者的吸痰。護理人員可首先對該患者進行霧化吸入，之后輔助患者進行排痰。在排痰前需要對患者進行2-3 min的純氧吸入，避免在排痰過程中發(fā)生缺氧現(xiàn)象；使用密閉式吸痰，插入的深度約為21-25 cm，并快速旋轉(zhuǎn)吸出。為患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松藥物，并且需要使患者保持咳嗽反射。在該患者清醒的情況下，可適當增加床上活動的頻率，并且在患者休息的過程中輔助其保持俯臥頭低位，以便能夠使肺部血流重新分布，并且利于痰液引流。在獲取患者的痰液標本后，需要立即進行細菌培養(yǎng)與核酸檢測。

遵醫(yī)囑進行俯臥通氣治療。對患者行俯臥位通氣持續(xù)治療，治療時間約為12-20 h，輔助患者采取舒適體位，以確保管道通暢。在治療過程中需要對氧合指數(shù)進行監(jiān)測，若持續(xù)下降，則需要及時輔助患者翻身，保持仰臥體位；若患者發(fā)生呼吸心跳停止情況，則需要立即進行心肺復(fù)蘇[4]。

呼吸機及管路管理：①有創(chuàng)呼吸機宜使用帶細菌過濾功能的熱濕交換器被動濕化，減少回路中冷凝液的形成；②推薦使用一次性呼吸機回路及呼氣閥，在呼吸機的吸氣和呼氣端分別安裝病毒過濾器，且不建議常規(guī)更換，僅當存在污染和機械故障時更換；③避免斷開呼吸機，如因更換密閉吸痰管等原因必須斷開，在斷開前設(shè)置待機模式；④每日使用75%酒精對呼吸機表面進行擦拭消毒，一次性管路按感染性醫(yī)療廢物處理。

俯臥位通氣護理：PaO2/FiO2持續(xù)低于150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時可考慮實施每天進行12 h以上的俯臥位通氣。①實施俯臥位通氣前及時吸凈呼吸道及口咽部分泌物，保證人工氣道通暢；②俯臥位通氣患者建議空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)，若為胃管喂養(yǎng)須在俯臥位前抽吸胃內(nèi)容物，俯臥位時進行小劑量喂養(yǎng)；③定期評估及改變臥位，避免同一個部位長時間持續(xù)受壓，可在患者受壓及骨突部位貼減壓敷料，減少皮膚壓力性損傷的發(fā)生[5]。④注意常見的出血部位，如腦、消化道、手術(shù)切口、插管部位等，嚴格掌握抗凝劑量，定期檢測凝血指標，隨時調(diào)整肝素劑量；觀察有無栓塞、肢體缺血、瞳孔及意識狀況；⑤觀察患者四肢動脈尤其是穿刺側(cè)肢體動脈搏動、皮膚溫度、顏色、感覺、有無水腫等；⑥嚴密監(jiān)測管道之間的銜接是否緊密，避免管道脫開，造成空氣栓塞，每4-6h用手電照射整個管路，觀察有無血栓形成；定時對環(huán)境、機器進行消毒，對切口進行消毒、換藥，以降低感染的發(fā)生率。

做好氣道交接：氣道交接的主要內(nèi)容包括插管方式、固定情況、插管深度、氣囊壓力以及患者有無口腔及鼻腔插管相關(guān)性損傷。

預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎：保持床頭抬高30°-45°；人工氣道的氣囊壓力應(yīng)維持在25-30 cmH2O，常規(guī)監(jiān)測氣囊壓力，并及時清除聲門下積聚的分泌物。

飲食護理。由于患者無法正常經(jīng)口進食，則可為患者采取留置胃管鼻飼飲食聯(lián)合靜脈內(nèi)營養(yǎng)的方式，以為患者補充足夠的營養(yǎng)，避免發(fā)生營養(yǎng)不良情況。在進行靜脈營養(yǎng)輸液的過程中，需要嚴格控制輸液速度，避免發(fā)生靜脈炎與循環(huán)負荷過重等不良情況。

加強對患者輸入量的記錄。護理人員需要嚴密觀察該名患者24h的出入量，以便能夠及時調(diào)整輸液量，避免導(dǎo)致患者發(fā)生水與電解質(zhì)失衡的不良情況。

護理人員還需要對患者是否發(fā)生腹痛、嘔吐、黑便等情況進行嚴密觀察，以便能夠及時告知醫(yī)生，對用藥方案進行調(diào)整[6]。

心理護理。在患者意識清醒的情況下，護理人員需要使用針對性的方式對患者的心理進行疏導(dǎo)；之后向患者講解關(guān)于新冠肺炎的疾病知識與治療、護理的相關(guān)方式，告知患者若能夠積極配合治療與護理，能夠能過的康復(fù)，從而能夠提升患者的積極性，使其樹立堅定的康復(fù)信心。除此之外，還可為患者介紹其他相關(guān)治療成功的案例，以便能夠消除患者的不良心理，進而能夠積極配合。

患者營養(yǎng)及大小便管理。營養(yǎng)管理：為患者安置胃管，鼻飼流食及營養(yǎng)素，保證其攝入足夠熱量，注意維持出入量及電解質(zhì)平衡。大小便管理：應(yīng)用大便管理器，減少污染，準確計量，觀察顏色與性質(zhì)。留置導(dǎo)尿應(yīng)準確記錄患者每小時尿量，減少污染。

皮膚護理、血栓預(yù)防。①皮膚護理：使用氣墊床，剃掉患者的頭發(fā)，依據(jù)病情決定是否給予翻身以及翻身間隔時間。該患者骶尾部與枕部發(fā)生了難免壓瘡，均為Ⅰ-Ⅱ期，經(jīng)局部應(yīng)用美寶及泡沫敷料，現(xiàn)已趨于愈合。②預(yù)防血栓：根據(jù)病情給予患者局部按摩與局部被動活動。

出院前的健康指導(dǎo)。雖然患者獲得康復(fù)，但回家后依然需要進行隔離，并且需要加強體育鍛煉，養(yǎng)成更良好的生活與飲食習慣，以便能夠提升機體免疫力，進而能夠提升患者的康復(fù)效果[7]。

防護方式：①個人防護：為新冠肺炎重癥患者實施吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物、體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺的工作時要正確佩戴防護面屏。②手衛(wèi)生：嚴格按《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定的“六步洗手法”執(zhí)行。洗必泰（氯己定）不能有效滅活冠狀病毒，不建議使用，推薦使用含氯、乙醇、過氧化氫等手消毒劑。戴手套不能代替手衛(wèi)生，戴手套前應(yīng)當洗手[8]。③空氣消毒：采用室內(nèi)空氣消毒機完成，室內(nèi)保持開窗通風。④物體表面消毒：呼吸機外表面及其他儀器設(shè)備表面，每日用75%的酒精紗布擦拭一次。室內(nèi)地面：含氯消毒液1000 mg/L噴灑，每2小時一次，注意通風[9]。⑤患者排泄物、分泌物等消毒。患者痰液收集器及尿液糞便加入含氯消毒劑。⑥隔離防護。患者在隔離病房內(nèi)，單間隔離，囑其在室內(nèi)活動；隔離標識懸掛醒目：隔離病房門口、病室門口均懸掛空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離；患者的體溫計、聽診器、血壓計、紫外線燈、手電筒、心電監(jiān)護儀等醫(yī)療器具放于其房間內(nèi)，專人專用；患者在室內(nèi)佩戴醫(yī)用外科口罩，每4 h更換1次；飯前便后用肥皂洗手至少20 s，注意手部衛(wèi)生；指導(dǎo)患者痰液吐到紙巾里包裹后，放進醫(yī)療廢物桶內(nèi)；患者的生活垃圾、醫(yī)療垃圾、被服等用物放于雙層黃色醫(yī)療廢物袋中，并用鵝口頸包扎，貼好新冠醫(yī)療廢物標識，與物業(yè)部門交接好，新冠醫(yī)療廢物由市區(qū)相關(guān)部門負責統(tǒng)一處理；禁止患者出隔離病房，禁止家屬探視與陪床。

2 結(jié)果

經(jīng)上述防護與護理措施后，該患者獲得了良好的護理效果，順利出院，并且出院后按照護理人員的方案，獲得良好的康復(fù)。

3 討論

新冠肺炎病毒具有極強的傳染性，將會對機體健康甚至生命安全構(gòu)成嚴重的不良威脅，因此為提升患者的生存率，改善其預(yù)后情況，則需要對患者予以良好的護理與防護配合。在護理與防護過程中，護理人員需要加強對細節(jié)的觀察，并且在患者出院前還需要對其進行良好的健康宣導(dǎo)與出院前指導(dǎo)，以便能夠有效的確保患者的生命安全，提升患者的康復(fù)效果。