1 例抗GQ1b 抗體綜合征報告

白三晉，劉丹

（眉山心腦血管病醫院 神經內科，四川 眉山 620010）

0 引言

我院于2019年12月20日收治了一例抗GQ1b抗體IgG、抗GT1a抗體IgG、抗SM2抗體IgM均為陽性，且伴有多組顱神經損害的患者，現將其臨床資料進行總結，報告如下。

1 病例資料

患者男，羅某某，76歲。因“行走不穩2天，言語含糊不清1天”主訴入院。患者訴2天前晨起時自覺站立不穩，行走時左右搖擺，無眩暈，無耳鳴，無惡心嘔吐，伴有四肢輕微麻木，未重視。第二天患者出現言語含糊不清，飲水嗆咳，吞咽困難癥狀。上訴癥狀無波動，持續存在。患者自訴1周前曾受涼感冒。無遺傳性家族史。個人無不良嗜好。無毒物毒品接觸史。近期無特殊服藥史。無冶游史。

查體：各項生命體征均未出現異常情況，心肺腹未出現顯著異常。神經系統查體：神志清楚，高級神經功能正常，雙側瞳孔等大形圓約3 mm，光反射靈敏。雙側眼瞼下垂（右側4點-8點位置，左側3點-9點位置），雙眼外展不到位（右側露白4 mm，左側露白3 mm），角膜反射消失，雙側鼻唇溝對稱無變淺，張口咀嚼有力，伸舌居中，懸雍垂居中，雙側咽反射消失。四肢肌力肌張力正常，四肢觸覺、溫度覺、痛覺無異常，位置覺、音叉振動覺正常。四肢腱反射消失。指鼻試驗無誤，跟—膝—脛試驗表現作出笨拙情況，Romberg征（睜眼/閉眼）陽性，一字步不能完成。雙側病理征及腦膜刺激征陰性。

輔助檢查：頭顱CT提示左側額葉多發腦梗死，腦白質變性，增齡性腦改變，左側上頜竇炎。胸部CT提示右肺上葉后段、中葉內側段及雙肺下葉后基底段胸膜下多發少許炎癥伴雙側胸膜局限性增厚，主動脈及冠狀動脈出現硬化情況，縱膈及雙肺門淋巴結出現鈣化情況。頭顱MRI+DWI+MRA提示雙側額葉皮層下、左側半卵圓中心及雙側側腦室旁多發腔梗，輕度腦白質變性，腦萎縮；顱內未見異常彌散受限征象；左側大腦后動脈P2段局限性纖細。血常規、凝血功能、肝腎功、電解質、血脂、血糖、心肌酶、輸血前八項、甲功、腫瘤四項、抗環瓜氨酸肽抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗角蛋白抗體、ANCA二項均未見異常。2019.12.21腰椎穿刺腦脊液檢查：外觀無色透明，初壓120 mmH2O，末壓50 mmH2O，白細胞計數0，蛋白225 mg/L，葡萄糖4.11 mmol/L，氯化物125.3 mmol/L；外送血清抗神經節苷酯抗體提示：抗GQ1b抗體IgG陽性，抗GT1a抗體IgG陽性，抗SM2抗體IgM陽性；腦脊液神經節苷酯抗體未見異常[1]。神經電生理檢查：①神經傳導：四肢多發性獲得性周圍神經病，感覺、運動均受累，以感覺受累為主，軸索、髓鞘均受損，以脫髓鞘略明顯，上下肢均受累，以雙下肢受累略明顯；②H反射：H反射幾乎未引出；③重復電刺激：右側脛神經、左側面神經眼輪匝肌支低頻、高頻刺激均未見有臨床意義。

入院后診斷為抗GQ1b抗體綜合征。入院后給與丙種球蛋白0.4g /kg·d，連續使用5天，同時使用維生素Β12營養神經等治療。患者癥狀逐漸加重，出現雙側眼球固定，雙側瞳孔不等大，右側約5 mm，左側約3 mm，光反射靈敏，雙側眼瞼下垂較入院時加重（右側5點-7點位置，左側4點-8點位置），雙上肢抬舉困難，吞咽困難加重，不能進食，平躺時呼吸困難，坐位時呼吸得以改善，血氧飽和度維持在90%-95%，家屬及患者拒絕接受氣管插管治療，放棄進一步治療，經隨訪，患者回家后1周左右死于呼吸衰竭。

2 討論

抗GQ1b抗體綜合征的概念最早由Odaka等于2001年提出，抗GQ1b抗體綜合征主要包括以如下疾病類型：Miller Fisher綜合征（MFS），有眼外肌麻痹的吉蘭一巴雷綜合征（GΒS），Βickerstaff'S腦干腦炎（ΒΒE）和不伴共濟失調的急性眼肌麻痹[2]。通過臨床研究表明，由于上述疾病類型的臨床表現存在重疊的不良情況，因而在患者患病初期較易發生誤診的不良情況。通過對上述疾病的發病機制與免疫學進行研究可知，上述疾病存在密切關聯且有共同的血清抗體，是一個連續的疾病譜，因此產生了抗GQ1b抗體綜合征概念。目前分子模擬假說是諸多專家學者一致認為的抗GQ1b抗體綜合征的發病機制。通過查閱既往研究表明，大部分患者病前存在腹瀉、感冒等前驅感染史，可疑致病菌包括空腸彎曲菌與流感嗜血桿菌。上述細菌外膜中的脂低聚糖與周圍神經膜組分（神經節苷脂）具有相近的結構，因而會出現交叉免疫反應，從而使患者導發病。經免疫組化證實，人類部分顱神經、神經肌肉接頭、腦干等結構存在GQ1b的高表達。依據國外相關學者的研究結果顯示，報道支原體感染可能也參與了抗GQ1b抗體綜合征的發病。

抗GQ1b抗體綜合征具有多種不同的臨床表現，眼外肌麻痹、構音障礙、延髓麻痹、共濟失調、意識障礙、腱反射減弱/亢進、四肢無力、周圍性面癱和四肢感覺異常等是其先后出現的表現。其中，眼外肌麻痹為最常見的核心癥狀。目前尚無統一的診斷標準，比較公認的推薦是，臨床上具有部分或全部MFS/ΒΒE表現，如眼外肌麻痹、共濟失調、腱反射改變、意識障礙等，同時伴有抗GQ1b抗體陽性，充分排除其他疾病的情況下，方可診斷[3]。本例患者發病后出現眼肌麻痹、延髓麻痹、腱反射消失，是否考慮重癥肌無力，但患者癥狀無波動性，同時患者還合并了共濟失調，結合患者眼輪匝肌的低頻高頻重復電刺激，四肢神經傳導速度提示周圍神經損害，故不予支持。患者發病初期即表現為眼肌麻痹、共濟失調、延髓麻痹、腱反射消失，是否考慮ΒΒE，但患者始終無意識障礙、腱反射無動態改變，四肢神經傳導速度也提示了周圍神經損害的證據，無中樞神經損害體征，所以予以排除。患者存在眼肌麻痹、共濟失調、腱反射消失，是否考慮經典的MFS，但患者延髓麻痹癥狀明顯，并且逐漸出現雙上肢近端無力，雙上肢抬舉困難，重疊了MFS以外的其他癥狀及體征，結合神經節苷脂抗體多個抗體陽性結果，考慮患者不只是單純的經典型MFS。患者發病前1周會出現上呼吸道感染的不良情況，發病初期即出現眼肌麻痹、共濟失調、腱反射消失、構音障礙及延髓麻痹等多組顱神經損害表現，腦脊液存在蛋白細胞分離，神經電生理提示四肢對稱性髓鞘、軸索損害，頭部 MRI 未見異常，結合患者神經節苷脂抗體抗GQ1b抗體IgG、抗GT1a抗體IgG、抗SM2抗體IgM均陽性，我們考慮抗GQ1b抗體綜合征的可能。海綿竇綜合征與抗GQ1b抗體之間的關系尚未具有統一的定論，其發病機制包括如下內容：①因受到特殊類型的病原菌的侵襲，其通過分子模擬機制，導致機體出現抗GQ1b抗體，對動脈神經進行選擇性的侵犯，外展神經等顱神經出現復視情況；②海綿竇局部非特異性炎癥（如Tolusa-Hunt綜合征）使機體出現異常的免疫反應，繼發產生抗GQ1b抗體。

抗GQ1b抗體綜合征是臨床中常見的交叉免疫誘發的疾病，免疫治療是目前常用的療法，能夠有效的提升患者的預后質量。治療方法推薦IVIG 0．4 g/kg/d，連續使用5 d。作用機制為IVIG封閉GQ1b抗體，阻止了異常的抗原抗體反應。本例患者入院第二天即開始使用IVIG，但仍未阻止患者病情的發展，臨床中雖有學者報道呈激素治療GΒS后患者的各項不良癥狀獲得改善，但激素在抗GQ1b抗體綜合征的作用尚不明確，使用潑尼龍與靜滴強的松均無法明顯加快恢復，因考慮激素在治療此病的作用不明確，所以未使用。然而由學者研究稱ΒΒE患者使用激素或丙種球蛋白后能夠獲得較好的效果[4]。治療上亦可使用血漿置換治療，但目前許多醫院無法開展。抗GQ1b抗體綜合征臨床較少見，且癥狀復雜多變，臨床醫生對其缺乏認識，首先考慮腦血管病等常見病，忽略了少見病，易導致誤診漏診。因此，臨床工作中遇到類似癥狀的疑似病例，均應想到本病的可能，需認真詢問病史及全面查體，及時行腰穿腦脊液檢查、肌電圖及神經節苷脂抗體送檢，以盡早確診[5]。