孔文霞教授治療腹瀉型腸易激綜合征（肝郁脾虛證）風藥經驗擷菁

李富林，孔文霞

（1.成都中醫藥大學，四川 成都；2.綿陽市中醫醫院，四川 綿陽）

0 引言

IBS作為一種消化科常見的、多發的功能性腸病，是中醫治療的優勢病種之一，其中肝郁脾虛型IBS-D正是其中之一。近十余年，隨著生活水平的提高和環境的變化，飲食結構、生活方式及習慣的改變，本病患者呈逐年上升趨勢[1]。據孔師門診總結發現，肝郁脾虛型IBS-D以肝郁脾虛作為基礎病機，尤其是結合如今快節奏的城市生活，工作壓力大、精神緊張，此為肝郁基礎；加班熬夜成常態，時常恣意飲食，辛辣火鍋、夜間下班后啤酒、燒烤等，此為脾胃損傷；并且肝郁、脾胃損傷兩者常相互影響。

1 理論基礎

IBS-D常見的臨床癥狀為泄瀉、腹脹、腹痛等，根據其病癥的主要特點，在中醫學中可將IBS歸屬于“泄瀉”“腹痛”“郁病”的范疇，且在中醫治療機理中IBS-D一般同風邪相關聯，由于風邪侵損于人體肌膚，使人體正氣虧虛，不能抵抗邪氣，進而使得風邪通過人體經脈對其腸胃造成損傷。因此可通過中醫的氣機治療機理，對其肝臟進行疏瀉，調節其脾臟，進而使患者的氣機舒暢，幫助其改善脾胃的損傷情況，使其腹痛、腹瀉等癥狀能得到緩解。前人在談論泄瀉時皆有肝脾不和的認識，結合孔師門診總結發現，患者腹瀉癥狀與情志關系密切，現今城市快節奏、高壓力的環境導致廣大大眾普遍情志不暢、肝氣不舒；加之生活習慣改變諸如長期反復三餐飲食不規律、喜食辛辣以及嗜煙酒、夜宵、燒烤等所導致的損傷脾胃，如此長期導致肝郁脾虛。IBS-D腹痛、腸鳴之象均可歸為肝膽情志不遂，氣機郁滯胃腸；倦怠、乏力、便溏、舌胖為脾虛濕阻之象。結合孔師門診記錄發現，本病患者多有情志不暢、不節飲食、損傷脾胃在前，后出現腹瀉癥狀，此為肝郁脾虛，治療時疏理肝膽氣機在先，調理脾胃功能在后，在初診時以經驗方柴胡香附方進行加減，方中用風藥（柴胡、升麻、防風）作用有四[2]：一則增強疏利肝膽之效，宣達郁滯之肝膽之氣；二則升提不足之脾陽、脾氣；三則為經絡引經藥使用，分經而治，使得藥達病所；四則取其辛散燥濕之意，燥脾土，理氣機。

2 風藥闡述

IBS-D以肝郁脾虛作為基礎，在疏肝健脾之時運用“風藥”療效更佳，取其勝濕止瀉、疏肝解郁之意。東垣為何貫用風藥[3]，一則風能勝濕，風藥入通于肝，能補肝之用助肝疏泄；土得木之疏泄，方升降得宜而不壅滯，此風能勝濕之理。二則風藥能助肝之升發，實乃補肝之藥。《靈樞》曰：“中有疾旁取之，中者脾胃也，旁者少陽甲膽也”。《六節藏象論》曰：“凡十一藏取決于膽也”。肝之少陽之氣升發可助脾之升清、助五臟六腑之氣，全身氣機調暢、運化精微、水谷。此中種種皆取自治療IBS-D疏肝健脾之法，故取風藥以勝濕止瀉、疏肝解郁、升發少陽之氣。

3 經驗總結

IBS-D（肝郁脾虛型）患者以肝郁脾虛為基礎，而風藥的勝濕止瀉、疏肝解郁、升發陽氣的作用可針對行疏肝健脾治療，通過風藥治療方式，能有效幫助其改善腹痛、腹瀉等臨床癥狀，但風藥具體的用藥方式需根據患者具體的病情進行調整，使患者能得到全面的治療，促進患者恢復[4-6]。治療上以疏肝健脾的方式為主，孔師喜四逆湯作為基礎方進行加味，其中柴胡的使用尤需注意，根據柴胡具體的用量不同，其療效也有所不同，即小量升陽、中量疏肝、大量清熱，醫師需根據患者具體的身體情況和病情進行不同用量的選取。同時有專家提及“設肝之清陽不升，則不能疏瀉水谷”，則在疏肝健脾的治療過程中，需先幫助患者舒發肝之陽氣，肝氣疏泄有常則有助于脾之升清，如此有助于肝脾同調，符合肝郁脾虛之基礎病機[7-11]。

同時，此類患者常伴腹瀉、困倦、乏力等，此為脾虛濕困，則其風藥的用藥需用秦艽等，通過祛除濕熱、寒濕能幫助患者有效改善腹瀉、腹痛、疲倦等癥狀，但由于風藥為辛燥之品，所以在祛風除濕的治療過程中需注意風藥的用量，風藥藥量無需過多，以避免對患者造成耗氣傷陰的現象[12-17]。根據患者濕困重者，當以升舉清陽的治療方式為主，則其風藥的用藥需以升麻、羌活、獨活為主，幫助患者脾氣升清，使其脾虛之癥能有所改善，同時通過羌活、獨活兩種藥物的相互輔助使用，對患者有升清陽、降濁陰的功效，善行氣分，幫助患者改善脾胃部分的功能作用，促進患者脾胃的運化水谷、精微功能；另如疲倦乏力盛者，可酌加黃芪；綜合調治可使患者的腹瀉、腹痛、疲倦、乏力等癥狀能有明顯改善[18-20]。

患者病位在肝脾、腸，治療之時可酌情予以引經藥，予以桔梗、葛根等。因肺與大腸相表里，尤其針對部分合并肺系疾病患者，在調氣引經的治療過程中，調氣需考慮肺部功能的改善，加入桔梗對患者的肺部進行治療改善，如此肺氣通暢，則腑氣順暢，有利于腑氣之降[21-23]。且由于《素問》中有提及“肺與大腸相表里”，因此調理肺氣也具有幫助患者穩固腸道功能的作用。李杲稱葛根為治脾胃虛弱泄瀉的圣藥，則主要是由于葛根的藥效可直接對患者的脾胃處進行治療，且有補氣不滯氣的功效。所以在調氣引經的治療過程中，桔梗能幫助患者改善肺部的功能作用，而葛根能直接作用于患者的脾胃處，幫助患者有效改善IBS-D癥。

結合中醫久病多淤，肝郁脾虛患者多病程長，若患者舌質淤紫且經其他治療后療效欠佳者，可予以活血通絡的治療，則其風藥的用藥需以威靈仙、露蜂房為主，對患者進行補血通絡、活血化瘀方面的治療[24-25]。而此治療方式中威靈仙有通絡止痛的功效，又因蟲類藥也基本屬于風藥的范疇，因此露蜂房不僅能補患者腸胃方面的虛氣，也能搜風通絡，但蟲類藥有一定的毒性，則醫師在用藥時需注意用藥劑量，避免對患者的身體造成二次損傷。