嵌合1、2足趾移植拇指再造臨床報告

羅旭超，歐昌良，劉安銘，吳健，鄒永根△，湯敏，黎紅霞

（1西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 瀘州； 2西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腫瘤科，四川 瀘州）

0 引言

隨著工業(yè)創(chuàng)傷和交通事故的日漸增加，拇指缺失患者不斷增加，同時接受第二足趾移植再造拇的患者也越來越多[1-7]。在顯微技術不斷提升及技術不斷普及的背景下，使得該手術成為了比較理想的再造拇指的方法。由于足趾細短，遠節(jié)頸部下垂呈駝頸畸形，趾尖呈壺腹樣膨大[1]，使患者對再造手指外觀很不滿意。本科在成功完成足二趾移植再造拇指的前提下，利用踇趾和拇指外形相似的特點，利用踇趾甲皮瓣、足二趾骨腱性系統分別對拇指的外形和動力支架系統進行構建再造，完成手術的設計。這樣能夠將以往手術中存在的再造手指形態(tài)狹細、駝頸畸形、指甲偏小等情況消除，使再造拇指外形更正常，之后將其移植到患者手部相應位置，完成拇指移植再造。而足部供區(qū)第1、2足趾的功能和形態(tài)的修復工作利用游離皮瓣、骨皮瓣來完成。本研究10例接受拇指再造的患者均獲得理想療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例取踇趾甲皮瓣組合第2趾骨骼肌腱系統組合，再造拇指(10指)。男7例(7指)，女3例(3指)；年齡15-38歲，平均28歲。足背動脈或趾底總動脈的血管，設計踇趾甲復合皮瓣，將第2足趾骨肌腱腱性系統鑲嵌其中；利用踇趾外形組合第2趾骨骼肌腱系統組合，再進行拇指再造。急診手術4例，擇期手術6例，拇指缺損：III°3例，IV°4例，V°2例，VII°1例攜帶跖趾關節(jié)及部分跖骨。

1.2 手術方法

1.2.1 受區(qū)準備

對創(chuàng)傷部位徹底清創(chuàng)，對指骨殘端進行修整，將指固有神經、屈伸肌腱均做好標記，顯露患者的鼻咽窩部或是手腕、手掌部位的橈靜脈、頭靜脈或是手背靜脈、指總動脈。

1.2.2 踇趾甲復合皮瓣的切取

踇趾甲復合皮瓣的設計：測量拇指缺損大小設計略小10%的踇趾甲皮瓣。為保證拇指功能，將手術瘢痕放置在拇指橈側，故選擇對側踇趾甲皮瓣作為供區(qū)。按照常規(guī)踇趾腓側皮瓣的切取步驟將患者的足背動脈和第1、2跖背動脈游離出來，從趾蹼深筋膜下進行分離操作，將第1跖背動脈向第1、2足趾走向的分支找出來，找到跖底動脈主干，顯露踇趾趾蹼4Y結構。保留踇趾脛側舌型皮瓣。脛側切開踇趾皮膚皮下，攜帶完整的趾甲甲皺襞、趾甲，甲床自骨膜上用骨膜剝離器小心完整剝離。切取踇趾甲復合皮瓣以及跖側負重區(qū)。供區(qū)創(chuàng)面以前通常是使用游離植皮方法進行覆蓋，術后常發(fā)生跖底植皮壞死、創(chuàng)面反復破潰等狀況，給患者造成極大痛苦。另外供趾的長度變短，導致跖底負重功能降低，影響身體平衡，對日常行動造成不良影響[2，3]。而相比于將足趾作為供體再造拇指，該手術方法的并發(fā)癥最多，并且會造成較大的功能障礙[3]。但是，甲皮瓣再造拇指具有比較完美的外形，因此有較廣泛的使用。而為了優(yōu)化手術效果，專家們對修復供足創(chuàng)面的有效手術方法做了較多研究改進，以更有效地控制術后并發(fā)癥[4-8]。有研究對游離甲皮瓣移植再造拇指手術進行了相應的改良，將原位于供趾脛側的保留皮條設計于跖底負重區(qū)[9]。結果顯示改良后的手術可以對供足功能更好地進行保護。但是由于研究病例數量較少，還有待進一步研究證實[9]。

1.2.3 術后治療

術后抗炎、抗凝血、抗血管痙攣、抗炎癥反應，四抗治療。

1.2.4 術后護理和并發(fā)癥

入選10例患者的手術均成功，同時還注重做好術后護理，以有效防治并發(fā)癥。（1）在術后1-3d是發(fā)生血管危象的重要時期，術中創(chuàng)傷、疼痛刺激、溫度低等，會造成患者血管痙攣。觀察血管危象主要指標有再造指皮膚色澤、指端皮溫、指腹張力、毛細血管充盈反應時間等。本研究10例中發(fā)生血管危象的有1例，發(fā)生于術后1d，通過抗痙攣治療得以恢復。（2）術后加強保暖，飲食清淡，禁食辛辣刺激性食物，戒煙。通過指導患者聽音樂、想一些輕松愉快的事、進行心理暗示、使用止痛劑等，使其術后疼痛緩解［6］。（3）術后根據實際情況指導患者開展康復鍛煉，促進恢復。（4）圍術期使用抗生素預防感染，這對于保障手術成功十分有利。本研究發(fā)生再造指端感染1例，接受抗感染治療后恢復。

2 結果

本組復合足趾移植再造手指10例(10指)，全部順利成活，本組發(fā)生第2足趾血運障礙1例。行足二趾切除后治愈。術后有9例患者接受1-2年的隨訪，再造拇指周徑、外形接近正常，主動屈曲范圍為80°，嵌入皮瓣恢復正常的痛溫覺，兩點辨別覺為6-10 mm，對掌功能良好，無錯位。患者對于再造手指的外形都十分滿意。足部踇趾經皮瓣修復術后恢復行走，足二趾髂骨均骨性愈合或形成假關節(jié)。

3 討論

3.1 踇趾及足二趾應用解剖

踇趾甲皮瓣的動脈為足背動脈或趾底側趾底固有動脈，足背動脈長度可設計足夠長。在趾間關節(jié)平面外徑為0.8±0.2mm，皮瓣的神經為趾腓側趾底固有神經，皮瓣的靜脈為趾腹脛、腓側淺靜脈匯聚到大隱靜脈，趾間關節(jié)平面神經橫徑為0.9±0.3mm，靜脈外徑為0.7±0.3mm。

第2趾動脈包括趾足底動脈、趾背動脈，后者又包括趾脛側動脈、腓側動脈。趾背動脈比較細小，而相比于腓側動脈，脛側動脈稍微粗一點，外徑的平均值在0.6mm，[2]。趾足底動脈也有脛側、腓側動脈之分。第2趾趾足底動脈中，同樣是脛側比腓側粗，外徑中位值為1.0 mm[2]。兩側趾背、趾足對應的動脈吻合，趾足底動脈在趾腹部形成血管網[10]。

3.2 重塑第2足趾再造手指的臨床意義

楊東岳教授于1966年首創(chuàng)游離足趾移植再造拇指手術。于仲嘉等[3]設計足趾移植于拇甲瓣聯合移植再造手，該術式能夠從一個切取三個足趾，同時對足部重要功能又能有效保護。臨床有很多缺損手指再造方法，其中第2趾游離移植方法使用較多。康慶林等[4]提出，在再造手指末節(jié)趾腹兩側前緣沿縱向分別切取長8 mm、寬3 mm的梭形皮膚及皮下復合組織塊，修薄指腹拉攏好，然后進行縫合。該方法可以使足趾末端壺腹樣膨大情況得到減輕，但不能解除趾跖側峽細情況。李忠等[5]設計不同的局部轉移皮瓣嵌入第2足趾跖側的手指再造手術方案，使再造手指末端壺腹樣膨大畸形情況得到明顯好轉，但手指周徑比較細，沒有改善。

本院利用足背動脈或趾底總動脈的血管，設計踇趾甲復合皮瓣，將第2足趾骨肌腱腱性系統鑲嵌其中;利用踇趾外形組合第2趾骨骼肌腱系統組合，使再造手指的狹細、駝頸、指甲偏小等異常情況得以消除；將整形好的復合足趾移植到手部，實現拇指再造。而使用游離皮瓣、骨皮瓣進行足部供區(qū)的修復，能夠使1、2趾的功能和形態(tài)得到較好的恢復。術后，再造手指周徑、外形與正常手指十分接近。踇趾甲皮瓣是以趾固有血管、神經為蒂，皮瓣感覺良好[6]。

綜上所述，以游離踇趾甲皮瓣組合第2足趾骨肌腱腱性系統移植再造拇指，是改善再造手指外形、功能的良好方法。