醫保管理中的護理與護患糾紛問題的分析與探討

胡曉丹

（吉林市中心醫院 醫保科，吉林 吉林）

0 引言

在新的形勢下，政府將“有病就醫”定為社會發展目標，衛生管理局制定了一系列新的政策。普及醫保服務時代的到來也給醫院保健服務的管理帶來了挑戰。其中，護士必須承擔新的責任，解決各種醫保問題，并參加到醫保管理工作中去。實際上，由于護士不熟悉醫保管理，往往面臨著與醫保有關的護患糾紛，也無法采取有效措施及時解決這些護患糾紛。此外，在影響醫保管理質量的同時，醫院管理的整體質量也沒有得到應有的保證，從而損害了醫院的外部形象。因此，需要采取有效的戰略來解決與保健有關的護患糾紛，并改善醫保管理。

1 醫保管理中的護理

1.1 入院管理

門檻準入：在有參保患者的情況下，醫院有關人員，特別是護士，必須檢查把關。熟悉病人的病史，對患者的行為進行觀察，實時了解患者的各種行為，制止患者的非醫保范疇的行為和各種違規行為。關于醫院的管理，如果病人具有雙重醫保，護士必須幫助病人根據對病人醫療保險制度的政策的理解，合理選擇醫療保險類型、自身的實際需要、正確地為患者安排合適的床位，以避免在享受雙重醫保方面出現報銷范圍以外的現象，將醫保作為初始點進行應用。從實際角度看，護士根據不同的病人準備、組織和傳遞相應的醫療保險文件。并正確判斷病人的醫療保險類型[1-2]。

醫療保險的報銷比例因醫療保險的種類和住院費用不同而有所不同，護士必須根據各類保險和病人的總費用提前通知。報銷要求（醫院入院通知書、貴重藥品檢查表、體檢表、輸氧卡、出境記錄、帳目記錄等）因醫療保險種類而異，護士必須做好準備，根據不同的醫療保險要求病人及時組織和提交相應的醫療保險信息，以便為醫療保險病人創造必要的條件。按時支付賬單[3-4]。護士對醫療保險類別的評估、區分和處理直接影響到病人費用的償還，并決定了醫院醫療保險的控制率。

1.2 住院管理

護士們必須回答一些問題，如醫療保險患者的費用、報銷的比例、合理管理護理中各種常見的護患糾紛，改善溝通方式，明確執行醫保政策。護士定期檢查賬目是否符合實際情況，并嚴格按照醫生的指示準確記錄賬目。在涉費管理中，護理人員必須承擔起催費的責任，有催費需要時，妥善改善催費的方式，實現靈活催費。除此之外，護理人員還必須向患者積極宣傳醫保政策，讓患者對醫保政策有所了解，以此來建立良好的護患關系[5]。在實踐中，護士要成為有關費用和償還率、醫保管理、醫保政策的掌握、醫保政策的應對等問題的顧問。入院輔導、健康輔導和病人之間的溝通實際上類似于照料的常規。通知和解釋諸如住院費用報銷和住院費用報銷等政策，使患者能夠對住院費用有一定的理解和思想準備，避免患者在住院費用方面的不滿和抵制。

1.3 出院管理

第一，護士在住院期間仔細檢查病人的記賬情況。在核對確認后，立即通知醫院的相關部門進行關賬，以便處理帳戶。第二，按照患者的醫療保險類型準備相關的醫療保險文件。第三，及時將其送到醫療保險辦公室，以便及時檢查醫療保險文件。任何已查明的問題都會及時得到糾正。

2 護患糾紛的原因

2.1 發生在入院時的護患糾紛

當病人被送入醫院時，無論其醫療保險類型如何，病床的數量都未曾達到患者心理預期，也不符合支付床位費用報銷的檔位，從而造成無法全額支付或超額支付的費用。這可能引起病人的投訴和爭議。特別是涉及職工人員或退休干部在住院期間的醫療保險，沒有達到病人的心理價格或檔位，也沒有享受到有權享受的福利，在沒有適當床位的情況下，也可能引起投訴。因此，靈活的床位安排是改善病人滿意程度和醫生、病人和護理提供者之間協調的一項重要舉措[6-7]。當病人被送進醫院時，會對押金收取產生敏感心理，當護士接待病人時，或者當護士向醫院提供咨詢時，護理人員沒有解釋或護理有關的醫療保險政策的介紹，這很容易引起疑慮和誤解，并在病人或其家庭中引起沖突和矛盾。

2.2 在護理意識薄弱的情況下，對保健服務的認識水平低

對病人及其家庭成員關于醫療保健的問題的答復過于疏忽和武斷，病人對一天的費用表有疑問，護士無法耐心地解釋，費用記錄沒有得到澄清和及時處理。病人及其家人感到不滿意并因護士的態度發生沖突，而不考慮醫療保險。如果護士不熟悉健康保險政策，解釋有誤，或者與健康保險辦公室的解釋不一致，那么健康保險政策學習不足可能導致與病人的沖突和直接矛盾。

2.3 出院管理中的護理糾紛

病人離開醫院時，費用不包括護士的帳目可能與實際消耗不符，如遺漏、錯誤、重新估價等。護理人員對患者的服務意識欠缺，患者提出疑問時，解釋模糊不清或者隨意應付，認為患者不了解費用，或故意增加費用以增加收入等，從而導致不符合檢查、治療等標準的費用；一旦病人或其家屬發現，病人實際接受的藥物很可能引起爭議。小部分記賬者，不熟悉患者的費用，也以為患者不懂費用，還是在經常性的情況下，或者故意增加費用以增加收入，從而造成的費用與患者實際接受的檢查、治療、藥物和材料不符，而且一旦病人或其家人發現，很可能引起爭議。如果護士未能及時清理和提供醫療保險報銷所需的信息，從而就會延誤審查，特別是外地的病人，就不能及時進行實時記賬，或者由于當時的匆忙檢查而遺失。審查報銷申請時，病人及其家屬也會抱怨和爭吵[8]。

3 加強對預防護患糾紛的管理

3.1 必要的健康保險意識的培養

要求每個護士以提高醫保意識為出發點，改變護理人員對醫保的漠視態度，并使醫保的管理牢固扎根于心中，從而充分認識到醫保和護士的兩個效益和護患關系的重要作用。

3.2 醫保培訓制度化

醫保和知識的復雜性和重要性決定了醫保必須是護士學習的重要組成部分，為了熟悉掌握醫保，護士必須發展一種日常學習的習慣，只有對醫保政策和對醫療保險知識有真正的詳細了解，病人才能得到適當和迅速的服務，管理效率才能得到提高。

3.3 促進健康的普及

將促進醫保政策納入護士日常的宣傳和工作中，使促進醫保成為每一個新病人、每一位負責護士和每一個工作隊的日常事務。

3.4 醫保管理問責制

為了打破醫保與醫保管理無關的陳舊定型觀念，醫保部門和衛生部必須將醫保管理視為護理管理的一部分，并建立一個正規的工作制度。作為護士日常工作責任的一部分，根據病人的投訴、滿意情況調查由此產生的糾紛，對護理進行評估，以此作為評估、評價和提升護士的一個重要指標[9]。

3.5 醫保兼容性

3.5.1 服務概念的兼容性

護理服務和保健服務的共同需要是使人人性化、協調一致、將優質保健服務的概念納入保健服務、熱情、耐心和關懷、滿足病人的需要、滿足社會的需要、滿足政府的需要。提高和充分利用護士的基本技能，以便成功地完成社會賦予的神圣使命。

3.5.2 服務方法的兼容性

將促進醫保政策納入醫院入院通知、醫生與病人之間的溝通以及醫院出院委員會，以便形成促進護理和促進醫保服務的一體化。

4 討論

總之，在醫保管理，護理管理和有效解決護患糾紛方面，不能忽視這一點，它可以防止醫院造成重大經濟損失，樹立良好的形象，并與病人建立良好的關系。這有助于提高護士自身的整體素質，避免違規行為，并成為新時代所需要的一種復合人才。這也有助于保護病人的合法權益，減少不必要的經濟損失。除此之外，它是我國衛生管理新階段的基石，為發展提供了更好的前景，并走上了長期發展的道路。