1例親緣臍血造血干細胞移植治療慢性髓細胞白血病的護理體會

王亞妮，張愛華

（空軍軍醫大學唐都醫院，陜西 西安 710038）

1 臨床資料

患兒田某，10歲，2018年1月無誘因出現腹脹查血常規示：白細胞722.4×109/L，血小板58×109/L，行骨髓細胞學、免疫組化及染色體等檢查明確診斷為“慢性髓細胞性白血病”。確診此病后，孩子父母陪同患兒配合積極治療，但未取得良好的治療效果。得知異基因造血干細胞移植是唯一可能治愈、延長孩子生存的手段。因孩子生病后，母親又產下一弟弟，留有臍帶血，與其哥哥配型后為全相合。遂到我院行臍血干細胞移植治療。入院后完善移植前相關檢查和準備工作。預處理選用FBA方案（阿糖胞苷注射液2.3 g天-2×5 d，氟達拉濱35 mg-2×5 d，白舒非108.8mg，口服苯妥英鈉0.1gQ8預防抽搐）。預防移植物抗宿主病（GVHD）采用環孢霉素A（CsA）、驍悉、短程甲氨碟呤17 mg，d+1；11.5 mg，d+3、+6；預防感染方案為：更昔洛韋預防性抗病毒，伏立康唑預防真菌感染，黃連素腸道清潔。結果：移植后+23d粒細胞植活，+34d血小板植活，骨髓顯示造血開始重建。移植過程中出現PICC管道靜脈炎，癲癇，心理問題，及時給予對癥處理后緩解；出院后隨訪 150d，未發生急、慢性GVHD[1-2]。

2 護理

2.1 心理護理

（l）進人空氣層流病室前的護理干預措施：①與患兒父母交流，從而促使護理人員能夠詳細掌握患兒日常生活習慣，包括愛好、飲食習慣以及性格的等，通過加強交流掌握患兒實際心理動態，適當向患兒提出問題，以此對患兒進行針對性心理護理，緩解患兒手術恐懼情緒，更多給以鼓勵和安慰，讓患兒以輕松的心情對待問題。②向患兒的父母和患兒講解移植的相關知識，用通俗的語言介紹，對提出的問題耐心解答。有的患兒會顧慮很多，哭著對家長說：“不想移植了，萬一不成功就沒命啦。”針對患兒的恐懼心理我們可以讓家長帶孩子到移植病室，親眼看一看即將出院的患兒。通過電話讓孩子進行交流，從而消除患兒的恐懼和疑慮，堅定移植的信心。

（2）進人層流室后的護理干預措施：①人移植病室的首印效應患兒進住的第一天，所接觸的人和物在心理上造成的印象，會影響整個移植過程中的心理狀態，因此要安排有經驗，與患兒在人病室前就建立良好關系的護士迎接患兒，鼓勵患兒與父母輕松告別，消除患兒的被遺棄感和陌生感。② 穩定情緒，適應環境待患兒進入后，即將患兒消毒好的玩具、書籍展示給患兒，分散注意力。③ 護理人員需要合理安排患兒的治療時間，同時切實加強對患兒接受治療過程中的心理護理，在嚴格遵循患兒治療規則的情況下陪伴患兒做游戲，從而不斷豐富患兒生活內容。不僅如此，護理人員還可以采用講故事等方法不斷拉近彼此的距離，從而提升患兒的治療依從性。④ 消除患兒對治療的厭惡和抵觸情緒疾病帶來的痛苦，使患兒對治療護理產生厭惡和抵觸情緒，我們可以采取激勵和施惠法，激發患兒內在的積極性，如注射前，和患兒說“這個寶貝可堅強了，阿姨們都夸，打針從來不哭，一會兒阿姨陪你玩。”或用比較法激勵他“這個小朋友雖然年齡小，但比那個大孩子還勇敢。”增強患兒的自信心，但也應有必要的批評，要含蓄、委婉。⑤ 以母愛行為做好母愛替代，填補母愛空白從心理學上講，感情的融洽是一個從心理相容到相融的過程。護理人員在對患兒施護過程中需要充分進入到母親的角色，以此才能夠密切觀察患兒實際情況，充分站在患兒的角度思考體會患兒的實際護理需求，同時最大程度滿足患兒實際護理需求。通過相互彌補心理空缺的辦法逐漸拉近患兒與護理人員之間的距離，獲取患兒的信任，給予患兒充分的安全感，依次為患兒提供更全面的護理服務。另外在進行實際護理過程中護理人員還需要對患兒的冷暖情況、病程動態等進行詳細記錄，同時與患兒交流過程中要充分注意說話態度，保持和藹的態度，同時當患兒出現哭鬧情緒時護理人員需要耐心安撫和誘導患兒。不僅如此，護理人員還可以模仿患兒家屬的口吻與其交流，例如可以采用“小寶貝”、“乖寶寶”等昵稱稱呼患兒，從而提升患兒的親切感，給予患兒充分的關愛。為了提升患兒對護理人員的信任感，護理人員可以模仿父母摟抱孩子的方式摟抱患兒，給予患兒適當的安慰，撫摸患兒背部或頭部等，也可以采用贊美的語氣與患兒對話，從而滿足患兒的心理需求。⑥高度的責任心，敏銳觀察在治療過程中病情變化快，癥狀常不典型，同時加之由于患兒年齡相對較小，無法準確的表達自身真實感受。因此，護理人員在對患兒進行護理過程中需具備高度責任心，密切觀察患兒病情，強化與患兒的溝通，從而掌握患兒心理變化，學會利用患兒的哭聲以及面部表情，甚至動作觀察患兒身體變化，以此詳細掌握患兒身體不適情況，從而對其進行針對性護理[3]。

2.2 靜脈導管的護理。當患兒收入層流病房后，我們首先需要對患兒帶入的PICC進行再評估及日常維護，眾所周知，移植患者的PICC管猶如一條生命線，然而為患兒新置的PICC管路，在預處理+3天，穿刺點上方3 cm處出現約5×5 cm大小硬結伴輕度疼痛，出現此癥狀后護理組第一時間與院內靜療組專家聯系，確診為“機械性靜脈炎X期”，輕者及時干預后可以緩解再用，重者將有拔管的風險，如果沒有了PICC管路做治療后盾，對于移植患兒猶如雪上加霜，首先患兒年齡幼小僅有10歲，反復穿刺的痛苦不言而喻，加上患兒的不配合，同時會影響護理工作的順利開展，其次刺激性藥物對血管的損傷也是不可估量的，面對這樣的問題隱患，我們必須將可預知的不良后果遏制在搖籃當中?首先，暫停PICC導管輸液一天，移除貼膜后，硬結處給予磁療貼貼敷，嚴密觀察硬結情況，進行班班交接與評估，但預處理治療不能間斷，為了保證治療和保護血管，使用安全留置針的同時，沿著血管方向給予水膠體敷料貼敷，嚴密觀察及詢問患者主訴，這一天的治療進展安全，我們也是長吁一口氣，驚喜的是第二天硬結大小及疼痛癥狀較前日有所減輕，我們請示靜療專家后，開管繼續輸液預處理治療，輸液過程中嚴密觀察局部情況及詢問患者主訴。第三天PICC管口上方3 cm處5×5 cm硬結明顯消退，疼痛也得到了明顯改善，說明我們的方法有效，繼續同前護理措施，第六天硬結完全消退，按壓無疼痛，患者生命線得到了有效保障，這里我們也得到了一個深刻教訓，即PICC每日評估對預防靜脈炎發生是極其重要，責護必須嚴格執行[4]。

2.3 干細胞回輸護理。臍血造血干細胞移植當天，由專人負責回輸，回輸過程中患兒自訴頭痛難忍，血壓最高154/108 mmHg，醫生考慮冷凍液引起，立即口服降壓藥，靜脈給予呋塞米利尿，同時水化、堿化對癥支持治療，嚴密監測生命體征變化，回輸結束后頭痛癥狀逐漸緩解。當日下午15點患兒突然出現答非所問，雙眼向上方斜視，立即給予氧氣3/min持續吸入，甘露醇125 mL快速輸注降低顱內壓，進而患兒突然出現呼之不應，牙關經閉，立即給予開口器預防舌咬傷，加大氧流量至5/min，地西泮5 mg靜推，持續約2 min后緩解。患兒出現癲癇發作的原因考慮為藥物因素可能性大，停用環孢素、伏立康唑可疑藥物，急查肝腎功電解質、出凝血均無異常，排除代謝因素，為控制癲癇再次發作，給予苯妥英鈉0.2 g輸注，12小時后給予0.1 g輸注，24小時后給予0.1 g 1/日維持治療，期間如再次發作臨時給予地西泮控制癥狀，同時給予復方甘露醇125 mL1/8 h降顱壓，卡托普利12.5 mg3/日口服控制血壓，持續心電監護，嚴密監測生命體征變化。移植后+2天，患兒一般情況穩定，未再抽搐，意識清楚，精神食欲可，生命體征平穩。中樞癥狀已控制，苯妥英鈉緩慢減量，由于預防GVHD的藥物不能中斷，因此給予短效的甲氨碟呤預防。

2.4 移植結束后的健康指導。移植結束后，患兒體能、心理等個方面的消耗都很大，叮囑患兒避免玩游戲忘記休息，提高機體的抵抗力，合理飲食，保持健康心情。出院前協助患兒進行功能鍛煉，囑其注意個人衛生，避免去游樂等公共場所，限制探望人數，加強營養，適當活動，按時按量服藥，定期來院復查，有不適和異常情況及時就診[5]。

3 討論

通過對該患兒的護理，我們意識到小兒臍血造血干細胞移植治療風險大，不可預測問題多，病情變化復雜，護理工作量大且要求高。因此，需要護理人員要有豐富的專科知識，全面精湛的專業技術，還要有很強的責任心、敏銳的洞察力、良好的心理素質及相互協助和溝通能力。本例雖然出現了多種問題，但最終通過醫護人員的共同努力，安全度過骨髓抑制期，平安出院。目前移植后1年多，血髓象處于緩解狀態，STR檢測提示100%供者來源。