直腸癌術后吻合口漏的臨床研究進展

盧義康，劉洪洲，李永勝

(長治醫學院附屬和平醫院結直腸外科，山西 長治)

1 AL的定義及分級

目前國際上公認的最為權威的是國際直腸癌研究小組 (International Study Group of Rectal Cancer，ISREC)的直腸AL定義為：吻合口處腸壁的缺陷(包括新直腸儲器的縫合線和吻合線)，導致腔內腔和腔外腔之間的連通[5]。

AL的嚴重程度應根據對臨床管理的影響進行分級。將AL分為3級(A級，B級和C級)。A級AL不會改變患者的治療方式，而B級AL需要積極的治療干預，但無需再次開腹即可以治療，C級AL需要再次開腹手術[6]。

2 術前相關影響因素

2.1 患者因素

研究表明男性，高齡，肥胖，糖尿病，高血壓病，低蛋白血癥和合并腸梗阻等導致AL的發生率增加。考慮男性骨盆空間較女性的更加狹窄，增加手術難度，使得副損傷增多，并且吻合操作難度加大，也可能由于女性的雌激素水平相對較高，其合成的膠原可促進吻合口的愈合[7]。高齡患者的生理功能及臟器功能減退，對手術的耐受力明顯減低，術后恢復緩慢，導致高齡患者愈合能力下降等[8]。肥胖患者的盆腔脂肪相對較厚，會導致解剖結構不清，手術視野暴露困難，增加手術操作的難度，術中易誤傷腸系膜血管等[9]。糖尿病和高血壓病患者易合并動脈粥樣硬化、微循環功能障礙，血管脆性增加。糖代謝功能紊亂，自身免疫功能下降，易繼發感染。術后血糖波動可導致血管內皮細胞損傷進一步加重，均影響愈合[10-11]。低蛋白血癥易合并營養不良，血白蛋白水平低于3.3g/dL及歐洲營養風險篩查2002≥3分是直腸癌后AL的危險因素，其會損害免疫系統并降低呼吸和心臟功能，導致組織修復能力下降。尤其當血白蛋白較低時，水腫組織易被損傷，免疫能力下降，術后恢復欠佳，吻合口愈合延遲[12-13]。另外，由于腸梗阻致近端腸管擴張，腸壁組織水腫，腸管脆性增加，同時患者長期不能進食，易導致水電解質平衡紊亂，營養不良等[14]。

2.2 腫瘤因素

有研究顯示，直腸腫瘤距肛緣的距離≤5cm，腫瘤直徑＞4 cm及腫瘤病理分期(Ⅳ期)是與AL的發生率增加有關，且腫瘤距離肛緣越近，直徑越大，病理分期越晚，發生AL的概率越高。盆底解剖狹窄，腫瘤位置越低，吻合口水平越低，血液供應越差[15]。全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)涉及在骨盆解剖學狹窄的空間中進行手術，較大的腫瘤尺寸，導致骨盆內操作變得更加受限，會影響直腸分離[16]。腫瘤病理分期越晚，腫瘤直徑越大，腫瘤向周圍浸潤越深，易導致腸梗阻等[17]。

2.3 目前新輔助放化療(nCRT)加TME是局部晚期直腸癌的標準治療方法。nCRT能有效控制局部腫瘤，使腫瘤縮小，提高括約肌保存率，改善患者預后。但nCRT導致組織纖維化、水腫和局部炎癥變得嚴重，加重了TME手術難度和增加手術并發癥[18]。

2.4 術前腸道準備

目前臨床上行口服抗生素腸道制劑(OABP)加機械性腸道準備(MBP)行腸道準備。Scarborough等[19]研究顯示，與未行術前腸道準備的患者相比，接受聯合準備的患者術后AL明顯降低。腸道準備可減少糞便，細菌定植和術中污染，降低吻合口周圍感染的機會，并有助于解剖和內鏡評估[20-21]。但需關注可能引起的脫水、血腦屏障紊亂和電解質紊亂等不良反應[22]。

2.5 藥物影響

通常認為皮質類固醇會損害腸道的吻合口愈合，其通過減少炎性細胞(如巨噬細胞和多形性白細胞等)的活化和浸潤來影響傷口愈合，這些炎性細胞在傷口愈合的第一階段是必不可少的；其次，其會抑制生長因子和基質蛋白的表達，例如膠原的合成，這些均會影響吻合口的愈合[23-24]。

3 術中影響因素

3.1 微創手術相關資料顯示，微創手術的應用可降低AL發生率[25]。也有研究顯示，微創手術和開腹手術之間AL的發生率沒有差異[26]。微創手術可以消除骨盆狹窄手術區域中的盲區，避免術中盲區的損傷，且安全可行并不增加術后AL，因此，已在臨床廣泛應用。

3.2 吻合口的血供研究顯示，保留左結腸動脈(LCA)加上淋巴結清掃術是安全有效的，未增加手術時間，并不會增加術后并發癥和神經損傷的風險[27]。低位吻合口的血供較差，保留LCA可減少對吻合口血供及自主神經的影響，不僅降低AL的發生，同時減少術后直腸前切綜合征等并發癥[28]。

3.3 吻合口加固縫合研究顯示，術中加固縫合吻合口，可有效地降低術后AL的發生率[29]。吻合器吻合并不是傳統意義上的粘膜對粘膜吻合，而是漿膜對漿膜吻合，漿膜的血運是不如粘膜的。其次，當切割閉合器釘的數目≥3個時，殘端的成角增加，可能會導致吻合口的小缺陷增加，導致AL的發生率增加[30]。加固縫合吻合口，可減少降低吻合口張力，甚至消除吻合口的小缺陷，尤其對有多個危險因素的患者更有臨床意義[31]。具備高手術量且熟練的結直腸外科醫生來說，加固縫合2～4針不會明顯增加手術時間，且可有效的預防術后吻合口的出血。

3.4 盆底腹膜重建研究顯示，盆底腹膜重建可減少AL及AL繼發腹腔感染、腹內疝等術后并發癥，同時保護腸道免于粘連、梗阻和術后放療的輻射等[32]。其可降低吻合口張力，并使盆底創面與腹腔充分隔離。若術后發生AL，盆底的污染物及沖洗液不會進入腹腔，防止感染擴散至腹腔，減少再次手術率[33]。

3.5 預防性造口一項Meta分析評估有預防性造口的患者術后AL發生率降低三分之一，因AL而再手術率降低四分之一[34]。預防性造口可減少糞便對吻合口的污染和刺激，使患者胃腸道功能早期恢復[35]。但AL的風險不會因為其存在而消失，同時預防性造口有許多潛在的缺點，如皮炎，造口旁疝氣，狹窄，出血，脫垂，收縮和脫水等并發癥。造口還納時需要第二次手術，但許多預防性造口可能無法還納，患者的生活質量顯著下降[36]。是否行預防性造口取決于術者對AL發生風險的評估。

3.6 吻合口距肛門邊緣的距離在Wang等[37]研究中觀察到≤4cm的吻合水平與AL的發生顯著相關。隨著距肛門邊緣的吻合距離減小，執行吻合技術的難度增加，同時，較低的吻合口水平導致血液供應不足。

3.7 術者2014年Damen等[38]研究發現術者是AL發生的獨立危險因素。外科手術是一門具有廣泛個體差異的手藝，術后并發癥和AL的發生率與術者的豐富經驗及病例數量相關，導致術者間的手術技能差異致吻合口張力及血供有差異[39]。必須努力增強或使技術技能同質化，以減少差異。

4 術后影響

因素最主要的是術后引流。研究顯示術后盆腔引流可減少AL的發生率[40]。直腸位于消化道的末端，直腸癌根治性術后感染的發生率很高[41]，且術后盆腔創面滲出，吻合口周圍積液過多，增加細菌繁殖機會[42]。盆腔引流可減少吻合口周圍積液及早期發現AL，并對盆腔的沖洗引流進行保守管理AL。有研究顯示，經肛門管引流也可減少AL的發生率[43]。引流腸道內容物，減少其與吻合部位的接觸所引起的物理和化學刺激，并降低腸腔內壓力來減小吻合口張力。

5 其他因素術中、術后出血過多(出血量≥400mL)導致低血容量和低氧，會損害吻合口愈合[44]。圍手術期輸血可能造成免疫系統抑制，增加吻合口感染和愈合不良的風險[45]。手術時間超過3小時反映手術困難，特別是當骨盆低或由于先前操作產生的粘連等原因[46]。某些腸道菌群，如腸球菌，假單胞菌或沙雷氏菌等會產生膠原蛋白有助于AL的愈合[47]。吸煙對圍手術期心血管和肺部事件的潛在不利影響[48]。吲哚菁綠色熒光血管造影(ICG-FA)可用于實時術中評估組織灌注，確保吻合口的血液供應[49]。

6 AL的診斷和早期預測

AL的早期診斷對成功管理和減輕相關死亡率至關重要。當患者出現腹膜炎相關的體征或癥狀時，懷疑存在AL。包括患者突發不明原因的高熱，出現腹膜刺激征，白細胞、降鈣素原(PCT)和C反應蛋白(CRP)增高[50]，與盆腔膿腫或通過腹腔內引流管排出糞便有關的腹痛，對于可能發生吻合口漏的患者，應常規檢查腹部盆腔CT或MRI，直腸指檢觸及漏口和剖腹探查確認。

CRP和PCT被確定為術后AL的早期預測指標，當患者術后第3天血清CRP 值＞80.09mg/L或血清PCT＞1.26μg/L時，應高度警惕AL的發生[51]。結合影像學共同診斷，盡早介入治療。

7 AL的治療

AL的治療取決于AL的分級。A級AL無需積極干預或手術，患者自動從AL的癥狀和體征中恢復。B級AL轉歸包括治愈或發展為C級兩種結局，因此B級AL需積極的保守和干預治療。C級AL需再次手術治療。

7.1 保守治療

飲食調整為禁食水，保證足夠的腸外營養和術后引流管的通暢。由于多種耐藥菌的耐藥率不斷提高，需要使用廣譜抗菌藥物[52]。外科醫生通過觀察的方法來期待愈合，但若泄漏本身無法關閉，則將無法對泄漏進行準確的處理。

7.2 干預治療

嚴重程度較低的滲漏和/或先前行預防性造口的患者更有可能成功接受非手術治療。介入引流與單純的藥物治療相比，對血液動力學穩定且無彌漫性腹膜炎跡象的AL患者效果更佳[53]。對于吻合口缺損＞1/3口周徑的患者，可安置支架，但支架的遠端必須離肛緣至少5厘米，否則支架易移位，對低吻合口水平無效[54]。內鏡治療如內窺鏡真空療法(EVT)，膿腫腔通過海綿負壓排出并減少，這有助于控制感染，通過增加血流量刺激愈合，并加速肉芽組織的形成和傷口收縮來閉合缺損，有望成為手術替代方案[55]。

7.3 手術治療

是不能通過非手術措施改善或患有敗血癥和腹膜炎的患者的選擇。(1)AL的傳統治療方法包括吻合口外翻、預防性造口或切除吻合口并造瘺，但此時吻合口周圍解剖很困難，并且有損傷周圍結構的風險，永久性造口率增加。也可行吻合口修復或重做吻合術與環形造口共同修復大腸連續性，但可能需永久性造口[56]。(2)微創手術治療，如腹腔鏡和/或經肛門(聯合)的方法，對部分患者術后早期結直腸AL的處理是可行和安全的[57-58]。

8 結論

AL是胃腸道手術的主要并發癥，導致術后并發癥增加，也是腸切除術后死亡的首要原因。因此，外科醫生應對其危險因素有充分的了解，注意可能發展出這種并發癥的高危患者，選擇合適的預防措施，盡可能地減少AL的發生率。AL可以呈現各種臨床癥狀，從無癥狀到危及生命的敗血性休克，增強CT是確定AL及其后果的最完整的檢查方法，做到早發現，根據患者的臨床狀況選擇具體治療方式，以避免敗血性休克，是避免多系統器官衰竭甚至AL后患者死亡的關鍵。