口腔頜面部腫瘤行游離皮瓣修復術后下肢深靜脈血栓臨床分析

王俊林，宋勇，劉彥杰，陳裕聰，何滸杰

(柳州市人民醫院口腔科，廣西 柳州)

0 引言

下肢深靜脈血栓形成(Lower-extremity deep venous thrombosis，LEDVT)是指血液在下肢深靜脈腔內不正常的凝結，嚴重者可致肺動脈栓塞(Pulmonary embolism，PE)而危及生命。口腔頜面部腫瘤行游離皮瓣修復術手術時間長、創傷大、失血多，術后患者需要臥床休息，發生下肢深靜脈血栓的風險高，在臨床工作中應引起高度重視。我科自2015年1月至2017年12月行口腔惡性腫瘤根治術+游離皮瓣移植術64例，其中2例發生術后下肢深靜脈血栓，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例行口腔惡性腫瘤根治術+游離皮瓣移植術患者，術后2例發生術后下肢深靜脈血栓，均為右下肢深靜脈血栓。患者均為女性，年齡分別為33歲、63歲，其中口咽癌1例，牙齦癌1例。術前檢查發現1例患者谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶升高，經護肝治療后肝功能恢復正常，兩例均行股前外側皮瓣血管化游離移植修復術，其中行左股前外皮瓣血管化游離移植修復術1例，行右股前外皮瓣血管化游離移植修復術1例。兩例術后均經ICU過渡監護，病情穩定后轉回普通病房。

1.2 臨床表現及診斷

2例患者均表現為術后一周左右出現右下肢脹痛，活動時疼痛加劇，進而出現右下肢腫脹，局部壓痛明顯。查血D-二聚體均有不同程度的增高，彩色多普勒超聲檢查診斷為下肢深靜脈血栓。

1.3 治療

1例予低分子肝素5000u，q12h抗凝治療，1例予口服法華林抗凝治療。

2 結果

兩例均病情好轉出院。

3 典型病例

患者：XXX，性別：女，年齡：63 歲，住院號：25048XXX，患者因“左下頜牙齦腫物漸大1年，加快生長伴觸痛3月入院，入院診斷：左下頜牙齦高分化鱗狀細胞癌。完善術前檢查后，于全麻下行左下頜牙齦癌擴大切除術+左頸淋巴結清掃術+左股前外游離皮瓣移植修復術。術后經ICU過渡，在ICU期間患者術區出血，給以床旁清創止血，病情穩定后轉入普通病房，轉入后發現患者心率偏快，血氧飽和度低。予大流量給氧，改換面罩吸氧，急查血氣分析，查胸片，心電圖等。床邊胸片肺內未見明顯活動性病變，心電圖提示竇性心動過速，律齊。因患者臥床時間長，有并發下肢靜脈血栓可能，行下肢靜脈血管B超檢查，結果提示：右下肢靜脈走行自然，右側股總、大隱靜脈上段靜脈管徑增大，管壁增厚、模糊，腔內透聲差，內見低實質性回聲充填，加壓探頭管腔無變化。彩色多普勒血流顯像：右側股總、大隱靜脈上段靜脈管腔內見少許血流信號，考慮右下肢靜脈血栓形成。予低分子肝素5000u，q12h抗凝治療，患者好轉后出院。

4 討論

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈腔內異常凝結阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀[1]。臨床表現包括患肢疼痛、沉重感、腫脹、痙攣、瘙癢、麻刺感等。體征包括水腫、皮脂硬化、皮膚濕疹樣改變、繼發性淺靜脈擴張或曲張、潰瘍形成。

深靜脈血栓形成的三大因素為靜脈內膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態。目前一般認為，深靜脈血栓的形成是多種因素綜合作用的結果，多發生于各種制動狀態，比如手術之后、重病臥床、骨折固定、長期靜坐等等。手術和創傷也是深靜脈血栓形成的最常見原因，另外還有肥胖、惡性腫瘤、脫水、紅細胞增多、腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡、充血性心衰等疾病。近些年研究發現，還有一些先天性的因素，比如蛋白C、蛋白S缺乏癥、抗磷脂抗體綜合征等等。本組病例均為口腔頜面部大手術，手術時間長、術中出血多，且均有ICU過渡治療史，同時，患者臥床時間長，下床活動少，進食困難等，對于此類患者，在臨床中有誘發深靜脈血栓的危險因素存在，應當引起口腔頜面外科醫生的高度注意和警惕。

下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢靜脈血栓的三大癥狀，但輕者可能僅有局部皮膚溫度升高和局部沉重感，沉重感在站立行走時可以加重，而抬高下肢則可緩解。查體可發現下肢腫脹、壓痛、腓腸肌牽拉陽性以及淺靜脈充盈或怒張等。然而臨床上也有部分患者不具備典型臨床癥狀，僅僅依靠臨床表現可能造成漏診，致使患者錯失最佳治療時機。

彩色多普勒超聲檢查是下肢靜脈首選的輔助檢查手段[2]，彩色多普勒超聲聲像圖特點是靜脈內徑縮小甚至閉塞，內壁毛糙、增厚，血栓機化與靜脈壁混成一體，血栓常為中強回聲或強回聲，邊界不規則，附著于管壁，或位于瓣膜竇處，或呈帶狀位于管腔內。彩色多普勒血流充盈隨再通程度有所不同，擠壓小腿放松后可見病變段靜脈瓣膜出現反流現象。

D-二聚體含量與血栓之間有著密切的關系，血栓溶解D-二聚體的含量就會隨之升高。由于正常人體內不含有類纖維蛋白代謝的終末產物，因此在健康狀態下，是不可能檢查到類纖維蛋白代謝的終末產物的，因此D-二聚體檢測對下肢靜脈血栓具有較高的臨床價值[3]。D-二聚體不僅可以確定下肢靜脈血栓患者的血栓存在，還可以根據D-二聚體含量的不同，反映出血栓的溶栓活性。

一旦發生下肢靜脈血栓，要絕對臥床休息，防止血栓脫落引起肺栓塞，臥床休息時間一般為1～2周[4]。抬高患肢，使用彈力襪，肢體位置高于心臟水平約20～30cm，膝關節處于微屈曲狀態。若開始起床活動，應穿彈力襪或使用彈力繃帶，以增加靜脈的回流，防止下肢水腫的加重。另外根據患者情況采取積極治療措施。具體治療方法包括：充分抗凝、溶栓治療、放置下腔靜脈濾器、機械粉碎、血栓抽吸、手術取栓等[5]。本組病例經低分子肝素或法華林抗凝治療，血栓逐步溶解，患者癥狀明顯好轉，出院后繼續維持治療。

口腔頜面部腫瘤的治療以手術為主，頜面部惡性腫瘤手術需要切除腫瘤并同時行淋巴結清掃，造成局部組織較大創傷，并有不同程度的組織缺損，游離皮瓣是口腔頜面部術后缺損修復最常用的方法，術后患者發生下肢靜脈血栓風險高，臨床醫生應能早期發現，并從術前、術中、術后多方面的著手，減少該并發癥給患者帶來的痛苦[6]。

近年來，靜脈血栓的基礎與臨床研究發展迅速，隨著相關基礎醫學的發展和臨床醫學技術的提高[7]，對靜脈血栓的機理、診斷、預防及治療有了更多的認識和掌握，但仍有許多問題尚未解決，需要進一步研究。