高能體外沖擊波治療非創傷性股骨頭壞死的臨床療效

梁大偉，裴佳，張蕾蕾，關潔，陳獻韜

(河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)，河南 洛陽)

0 引言

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)多由于血供不足導致骨髓組織和骨細胞發生凋亡及修復，骨組織隨之發生壞死，使股骨頭結構發生變化，造成髖關節疼痛及功能活動受限。當ONFH進展到塌陷并關節炎期，只能接受全髖關節置換[1]。鑒于出現ONFH的患者年齡偏小，應盡可能保留自身關節。近幾十年，不同類型的保髖手術成功應用于治療ONFH[2,3]，但手術治療存在經濟花費與再次手術時難度提升的問題。沖擊波相對于手術方法具有非侵入性、花費低、能量可調控等優勢[4,5]。其通過產生空化效應、應力效應、鎮痛效應和代謝激活效應，起到高密度組織裂解、組織粘連松解、擴張血管和血管再生、鎮痛及神經末梢封閉、組織損傷再修復和炎癥控制等作用[6,7]。在2001年發表了第一份關于沖擊波治療ONFH具有積極作用[8]。隨后的研究報道中顯示沖擊波在早期ONFH治療中比髓芯減壓、植骨術具有更好的療效[9]。沖擊波主要分為發散式、聚焦式，一般認為發散式局限于淺表部位應用；聚焦式在特定區域高強度聚集，可用于深部位[10,11]。此次研究回顧性分析高能體外沖擊波治療(High-energy extracorporeal shock wave therapy，ESWT)非創傷性ONFH的早期臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年9月1日至2018年1月31日診斷為非創傷性ONFH接受ESWT患者81例，參與治療的患者全部獲得書面知情同意書。治療均由具有豐富經驗的醫師使用沖擊波機器完成。納入標準根據國際骨循環研究協會(Association Research Circulation Osseous，ARCO)分 期 為 I、II、III期，排除標準為ARCOIV期和創傷性ONFH。總共81例患者(94髖)，Ⅰ期16髖，Ⅱ期58髖，Ⅲ期20髖。男性60例，女性21例，平均年齡(39.7±9.8)歲。激素性36例，酒精性40例，特發性5例。治療前Harris評分(Harris hip score，HHS)(75.73±6.13)分，視覺模擬評分(Visual analogue score，VAS)(6.06±2.48)分。

1.2 ESWT

使用電磁聚焦式沖擊波(多尼爾醫療技術設備有限公司，DornierCompact Delta II)進行治療，侵入濃度0-150mm，焦斑徑向6.0-10.7mm。患者沒有經過麻醉平躺于治療床上，治療部位皮膚裸露，消毒耦合劑涂抹于球囊與皮膚間以減少沖擊波能連傳遞的丟失，依靠定位臂X線放射下垂直及斜30°進行聚焦定位在ONFH范圍處，選取合適球囊壓力。開始治療為一側髖沖擊3-4個點，500次/點，總共1500次/側，能流密度0.48mj/mm2，每側髖間隔4天，總共3次。最初治療后改為間隔1個月治療一次。治療后要求患者拄拐杖避免劇烈活動2周，后可參加游泳或騎行等運動，但仍需在拄拐前提下行走。沒有提供額外藥物治療。

1.3 隨訪與效果評價

在初次治療后的3個月、6個月、12個月及往后每年定期隨訪復查。影像學評估和臨床效果評價由同一高年資醫師進行。臨床效果評價包括VAS評分，HHS評分。髖關節的X線片、CT或MRI用于評估股骨頭塌陷情況、囊變缺損區新骨生成、股骨頭骨質密度狀況及ONFH面積變化。股骨頭形態穩定，壞死區域部分或完全修復認為是改善；股骨頭壞死區域未改變認為是穩定；股骨頭進行性塌陷，壞死區域擴增，關節間隙狹窄或關節炎認為是加重。

2 結果

隨訪情況81例患者均接受ESWT治療并獲得隨訪，隨訪時間24個月。隨訪中發現部分患者在治療后一周內出現髖部疼痛加重，治療部位酸困不適，但隨后可逐步緩解，沒有神經損傷情況。接受ESWT后，可能出現沖擊部位皮膚淤傷，沒有其他不良反應。末次隨訪時HHS評分由治療前(75.73±6.13)分提高到(84.31±9.05)分；VAS評分由治療前(6.06±2.48)分降低到(2.42±1.38)分。末次隨訪時股骨頭變化情況：改善6例，穩定80例，加重4例。治療前ARCOI期：IA期7例，IB期5例，IC期4例；末次隨訪時ARCOI期：IA期9例，IB期3例，IC期4例。治療前ARCOII期：IIA期20例，IIB期28例，IIC期10例；末次隨訪時ARCOII期：IIA期22例，IIB期28例，IIC期8例。治療前ARCOIII期：IIIA期3例，IIIB期2例，IIIC期15例；末次隨訪時ARCOIII期：IIIA期3例，IIIB期2例，IIIC期11例。末次隨訪時有4例ARCOIII期患者因疼痛和功能活動受限持續存在影響工作和生活而選擇接受全髖關節置換術。

3 討論

3.1 不經治療干預的ONFH，會在短時間內發生塌陷甚至是關節炎，最終導致關節破壞和關節置換的結局。對于ONFH早期的保髖治療，目前仍沒有一個明確的治療方案，近幾年越來越多的臨床研究證實ESWT對ONFH的治療具有積極作用，可緩解疼痛，改善關節功能[12-15]。

3.2 ESWT是一種非侵入性治療方法，研究發現ESWT直接抑制神經末梢細胞，改變傷害感受器對疼痛的接受頻率，改變傷害感受器周圍化學介質的組成，使神經敏感性降低，神經傳導受阻，從而緩解疼痛[12]。Ma等[16]通過對兔骨壞死模型的應用發現ESWT可促進血管內皮細胞生長因子(VEGF)及其mRNA表達，VEGF與骨骼修復過程中新生血管的形成密切相關，可促進血管生成，改善局部血運。同時在另外一項兔骨壞死模型研究發現ESWT可促進骨蛋白-2(BMP-2)及其mRNA的表達，促使骨祖細胞活躍，分化成為軟骨細胞和成骨細胞，通過軟骨內化骨從而達到修復骨缺損[17]。Chen等[18]在ESWT鼠骨損傷中發現轉化因子(TGF-β1)表達增加，有利于骨髓質細胞聚集及成骨細胞分化。Wang等[19]對全髖關節置換切除的股骨頭進行研究發現ESWT有利于骨再生和血管生成相關生長因子的表達。Cheng等[20]報告中指出ESWT可促進干細胞增殖，利于成骨轉化。本研究中發現部分病例ONFH囊變缺損區通過ESWT后新骨生成，骨量恢復，提升已疏松的股骨頭骨密度，增加股骨頭穩定性。但從CT或MRI上只觀察到較小或沒有壞死面積變化，無法改變ARCO分期，但存在分期中小階段定量的變化。末次隨訪時股骨頭變化情況：改善6例，穩定80例，加重4例，其中ARCOI期改善2例，ARCOII期改善4例，加重4例均為ARCOIII期。說明ESWT可阻止或延緩ONFH病情進展。本研究81例患者(94髖)末次隨訪時HHS評分由治療前(75.73±6.13)分提高到(84.31±9.05)分；VAS評分由治療前(6.06±2.48)分降低到(2.42±1.38)分，說明ESWT對非創傷性ONFH患者可緩解髖部疼痛，改善關節功能活動度，提高生活和生存質量。

總之，ESWT是一種無創治療，沒有嚴重并發癥，可明顯改善非創傷性ONFH患者的疼痛和髖關節功能活動，促進ONFH囊變缺損區再成骨，提升股骨頭骨密度，可能阻止壞死的進程，是治療早期非創傷性ONFH的有效方法，但對于壞死處于III期及以上的治療有限。需要增加隨訪時間和病例數量，進一步與其他保髖治療方法比較明確ESWT的優勢。