真武湯臨床應用體會

張存芳

(內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院，內蒙古 呼和浩特)

0 引言

真武湯出自張仲景的《傷寒論》，是仲景的經典名方，溫陽利水的基礎方。原文：“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之。”(82條)“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”(316條)從原文可見，本方可應用于治療呼吸、消化、循環、泌尿、神經、內分泌等多系統疾病。經歷代醫家臨床驗證，療效確切。筆者臨床多年，應用真武湯治療陽虛水泛引起多種疾病，驗案較多，療效顯著，列舉如下

1 病案舉例

1.1 口瘡

李某，男，67歲，主訴“口腔潰瘍反復發作一月余”，患者口腔黏膜多處潰爛面，大小不一，潰爛面四周紅腫不顯，疼痛較重，自服抗菌素及清熱解毒藥無明顯好轉，反復發作，自訴下肢沉重，二便調。觀患者面色黑暗，雙下肢皮膚繃緊硬脹，按之脹硬無凹陷，舌暗胖大苔薄白水滑，脈沉弦。證屬陽虛水泛，虛火上擾，治宜溫陽化水，引火歸元；方擬：真武湯加肉桂，制附子15g、茯苓 30g、炒白術 15g、炒白芍 15g、肉桂 3g、鮮姜 5 片，5 劑后復診，口腔潰瘍緩解，自訴小便量增多，雙下肢按之柔軟。

按：口瘡之證，臨床多見，多以陽熱論治，藥用寒涼之品，但此癥非陽熱獨有，臨床必須先別陰陽“善診者，察色按脈，先別陰陽…觀權衡規矩，而知病所主，按尺寸、觀浮沉滑澀，而知病所生，以治無過，以診則不失矣。”《素問·陰陽應象大論》本例口瘡，觀之舌脈，四診合參，顯然非陽熱之證，乃真寒假熱，陽氣虧虛，陽不制陰，陰寒內盛，格陽于上，虛火上擾；脾腎陽衰，不能化氣行水，水液不能正常運化，水濕下注。故以真武湯加肉桂，溫陽化水，引火歸元，如是陽復陰散，虛火歸元，水液得化，諸癥消除。

1.2 痹證

陳某，女，45歲，主訴：雙膝關節疼痛，伴雙下肢膝以下沉重冷甚，屈伸活動欠靈活半年。患者半年前出現雙膝關節疼痛，伴雙下肢膝以下沉重冷甚，感風寒內竄入骨，漸屈伸活動不利，喜熱惡寒，遇風寒疼痛加重，身倦喜暖，尿頻排泄不暢，舌淡紫苔白滑，脈沉弦細。證屬脾腎陽虛，溫運失司，寒飲內停，留注經脈，氣血運行不暢；治宜溫陽化飲，散寒除濕；方擬：真武湯合麻黃附子細辛湯加減；制附子30g，茯苓30g、炒白術15g、炒白芍 15g、鮮姜 5 片，麻黃 10g、細辛 10g、桂枝 15g，5 付后患者感諸癥減輕，繼以此方治療半月雙膝關節疼痛明顯好轉，屈伸活動靈活，余癥緩解。

按：痹證，臨床陽氣虧虛，寒濕阻絡，本虛標實證多見，如張介賓言：“痹證因虛、因寒者多，唯氣不足，故風寒得以入之，唯陰邪留滯故經脈為之不利，此痹之大端也”。陽氣虧虛，衛陽不固，風寒濕邪乘虛雜合而至，阻遏經脈，留注關節。陽氣不足，不溫則寒；氣血運行不暢，不通則痛；陽不養筋，則屈伸不利“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。故痹證臨床常以關節疼痛，腫脹，肢體麻木發涼畏寒，功能障礙為主癥，《素問·痹論》言“痹在骨則重，在脈則血凝而不流，在筋則屈不伸，在肉則不仁，在皮則寒”。此例患者參之舌脈臨癥，可知證屬本虛標實，陽氣虧虛，寒飲內停，風寒之邪外襲閉阻經脈，故以真武湯溫陽化氣行水，使寒飲從內而消，麻黃附子細辛湯溫經散寒，使風寒之邪從表而解，桂枝通陽化氣，溫通血脈，如是陽復寒散，飲化濕除，氣血流通，經脈通利，肌膚得養，痹證得除。

1.3 崩漏

張某，女，46歲，主訴：月經淋漓不斷一月余。患者月經一月未凈，量少色暗，伴腹部畏寒隱痛，小便不利，大便溏，平素形寒怕冷，腰膝酸困，舌暗苔薄水滑，脈沉細無力。證屬脾腎陽虛，寒飲內停，沖任不固；治宜溫陽化飲，溫經止血；方擬：真武湯合炮姜甘草湯加減；制附子15g，茯苓30g、炒白術30g、炒白芍15g、炮姜15g、炙甘草10g、鮮姜5片，三劑后，經血止，腹部畏寒隱痛減輕，繼以真武湯治療，十劑后腹部畏寒隱痛緩解，小便利，大便調，諸癥緩解。

按：崩漏，屬婦科常見病，可發生在月經初潮至絕經的任何年齡，以青春期和更年期婦女多見，此病發病機理主要是臟腑氣血功能失調，沖任損傷不能制約經血，經血從胞宮非時妄行，與肝、脾、腎三臟關系密切相關，寒熱虛實皆可出現，故臨床應辨證論治，采用同病異治治療方法，以調節臟腑功能為主，使氣血平和，沖任得固，其血自止，切不可見血止血。本例崩漏屬脾腎陽虛，水飲下注，腎失封藏，脾失統攝，沖任不固，陰血泛濫，《血證論》“陽不攝陰，陰血因而走溢”；生理上水血本同源，相濟并倚行，病理上“經為血，血不利則為水”，“血病不離乎水，水病不離乎血”，治療上血水并治，為臨床上治療月經類病提供了新的思路。故以真武湯溫陽化氣行水，炮姜甘草湯溫經止血，如是陽氣得復，水飲得化，腎司封藏，脾司統攝，沖任得固，經血自止，諸癥緩解，治病求本，陽固陰血自安于內，不止血血自止。

1.4 帶下病

王某，女，56歲，主訴：白帶量多伴腰腹部畏寒疼痛反復發作一年余。患者白帶量多清稀，伴腰腹部畏寒隱隱作痛，形寒怕冷，小便不利，大便溏薄，多方治療，無明顯好轉，舌淡紫苔薄白滑，脈沉細弱。證屬脾腎陽虛，寒飲內停，氣血郁滯，帶失約束；治宜溫陽化飲，和血利水；方擬：真武湯合當歸芍藥散加減；制附子15g，茯苓30g、炒白術15g、炒白芍30g、當歸15g、川芎 10g、澤瀉 15g、炙甘草 10g、鮮姜 5片，五劑后，白帶量減少，腰腹部畏寒疼痛明顯減輕，繼以真武湯加減治療，腹部畏寒隱痛緩解，小便利，大便調，諸癥緩解。

按：“帶下病，因帶脈不能約束而有此病，夫帶下倶是濕癥，白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷，是以脾精不守，不能化榮血以為經水，反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也。”[1]《傅青主女科》“八脈倶屬腎，人身帶脈統攝一身無形之水，下焦腎氣虛損，帶脈漏下。”《邯鄲遺稿·帶下》“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，可見白帶屬寒屬濕。此例患者參之舌脈臨癥，可知證屬脾腎陽虛，水液不化，氣血郁滯，帶脈失約，任脈不固，水濁滑脫而下，故白帶量多清稀，腰腹部畏寒隱痛。《葉天士女科》曰：“治帶下所謂當生陽益陰則清濁自分，補脾養胃則濕熱自除，尤當斷濃味，補元陽，而帶下可止矣”。故以真武湯溫陽化氣行水，當歸芍藥散調和肝脾，和血利水，二方合用，溫腎陽，化水氣，健脾土，制水濕，調肝脾，和氣血，如是脾腎陽復，水氣得化，氣血得調，精關得固，帶下自除，諸癥得消。

2 體會

真武湯為溫陽化氣行水代表方，臨床用于陽虛水泛證，主要成因為脾腎陽虛，脾為后天之本，運化水濕；腎為先天之本，化氣行水，為水液代謝的重要二臟，脾腎陽虛，溫煦不足，氣化失司，水液不能正常運化，寒水內停，隨氣機升降出入，逆流橫溢，隨處為患，上犯于肺，肺失宣肅則咳，沖逆于胃，胃失和降則嘔，下趨大腸，傳導失司則利，上犯頭面，阻遏清陽則眩；上凌于心則悸；流注四肢，犯溢肌膚則腫脹疼痛…臨床表現多樣，涉及呼吸、消化、循環、泌尿、神經、內分泌等多系統疾病，尤其現今社會，貪涼取冷，過食寒涼之物及抗生素的濫用(寒為陰邪，易傷陽氣)，脾腎陽虛體質多見，故此方臨床應用十分廣泛，可用于治療內、外、婦、兒、男、皮膚，五官等各科疾病，臨床應用時不必拘泥《傷寒論》原文所述之癥，只要抓住陽虛水泛病機，雖病不同，但病機相同，可異病同治，隨癥加減，常立竿見影，療效異常[2]。真武湯雖然組方簡單，藥味較少，但仲景組方精密獨特，君藥附子辛熱壯腎陽，補命火，溫脾陽，助心陽，坎陽鼓動，使水有所主，脾家得附子則火能生土，使水有所制，陽復水利；臣茯苓甘淡平，利水滲濕，白術甘苦溫，健脾燥濕，脾氣健運，在附子溫陽基礎上，培土治水，水邪從便出；術附同用溫煦經脈以除寒濕；配佐酸甘白芍利小便以行水氣；柔肝和營，緩急止痛；斂陰舒筋以解肌肉瞤動；并防附子燥烈，以利于久服緩治。生姜散水利水，瀉中有補，溫中有散，標本兼治·[3]。諸藥合用，共奏溫陽利水之效，為溫陽利水的經典方。“合是證便用是方，方各有經，而用可不拘，是仲景之法”。拘其法而不泥其方，隨癥加減，靈活運用，大大擴大本方應用范圍，《藥鑒》謂：“病無常形，醫無常方，藥無常品，惟在人之善學善用耳”。