李家邦教授中醫師承教育教學經驗總結
——中醫藥治療便秘的臨床經驗探討

黃媛華，吳映霖，武艷，余淑嬌，戴幸平

(1.湖南中醫藥大學附屬衡陽醫院肛腸科，湖南 衡陽；2.南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌；3.中南大學湘雅醫院中西醫結合科，湖南 長沙)

0 引言

便秘是臨床常見病，發病率越來越高。便秘是指排便困難，排便次數減少(每周少3次)，排便時間延長，且糞便干硬，便后無舒暢感，是一種常見的消化道癥候群。現代醫學對本病治療多以瀉藥為主，也就是以西醫治療為主，但都有一定的不良反應，而中醫藥治療便秘則有獨特優勢，通常療效比較好，而且不良反應也相對小[1-2]。國家級名中醫、博士研究生導師、湘雅醫院中西醫結合研究所所長、全國第三批名老中醫藥學術經驗繼承人指導老師、國家中醫藥管理局脾胃病重點學科帶頭人李家邦教授臨床工作40余年，學驗俱精，運用中醫藥治療便秘效果明顯，余有幸侍師于側、隨師應診、跟師學藝，總結先生學術經驗以饗讀者。

1 李家邦教授對于便秘的病因病機、辨證論治中醫思路

中醫認為便秘的病因病機不外乎于寒、熱、虛、實四個方面。陰寒積滯則發為冷秘，腸胃郁熱發為熱秘，氣機郁滯發為實秘，氣血陰陽不足則發為虛秘。《景岳全書》有云：“秘結一證，在古方中有虛秘、風秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說法，不知此證之當辨者為二，則曰陰結、陽結盡矣”。該病的病位在大腸，與大腸的功能密切相關。《黃帝內經》有云：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而居于大腸。大腸者，傳導之官，變化出焉”，大腸是糞便生成傳導的必要途徑，當大腸的功能異常，必然影響到正常的排便。肺與大腸相表里，當肺氣不足，肅降功能下降，則對大腸的推動無力，不能正常排出糞便；當肺氣壅閉，郁而化熱，下移與大腸之中，耗傷津液導致大腸津虧而秘結不通。由于老年人身體機能的下降，氣血化生不足，導致大腸內津液不足，無水行舟。便秘發病根本在于大腸傳導功能失常。除大腸本身的病變，其他臟腑如肺的宣發肅降、肝的疏泄條達、脾的傳輸運化、腎的溫煦濡養等功能失常，都可影響大腸的傳導功能而發生便秘，故與脾胃肺肝腎密切相關[3]。《素問·舉痛論篇》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，痰熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣”。《蘭室·秘藏大便結燥門》謂：“若饑飽失節，勞逸過度，損傷胃氣，及食辛辣刺激厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結”。李家邦教授認為便秘主要原因是飲食、情緒障礙、感受外邪和身體虛弱。與飲食不當過多食用辛辣刺激，肥甘厚味，過度飲酒等有關，另外與情志失調，氣血虛衰勞倦內傷，或年老體弱，或久病，或婦人產后，或大汗下后，或失血奪汗，六淫襲擾等都有關，辨證可分為津虧、血虛、血瘀、氣滯等證型。辨證論治作為中醫診療的重要組成部分，在治療老年性便秘中發揮著重要的作用。李家邦教授通過不斷的臨床積累，各醫家根據自己對該病經驗與見解，對老年性便秘的治療都形成了自己獨特的理論體系及治療方法，遣方用藥，采用益氣補血法、補腎潤腸法、宣肺潤燥等法取得較好療效。老年人津液不足，氣血化生乏源，導致氣虛血少。氣虛則不能推動津液運行，腸道失于潤養，同時推動無力，大腸傳導之力不足。津血同源，血虛則津不足，導致大腸燥而糟粕之物不行。李家邦教授認為大劑量白術通便，小劑量白術健脾。對于氣虛便秘，常在辨證方基礎上使用大劑量生白術(30～60g) 以益氣健脾通便；血虛便秘者可大劑量使用當歸以補血；對于氣血虛的患者給予黃芪湯加減，以益氣潤腸通便，對于血虛的患者自擬通便1號方，該方由黃芪、白術、黃精、何首烏、當歸、枳殼等12味中藥組成，治以滋陰生津，養血補氣，潤腸通便。且重用白術60-120克，《醫學正傳》有云；“腎主五液，故腎實則津液足而大便滋潤，腎虛則津液竭大便燥結”，充分說明了腎在便秘發病中所占地位。李家邦教授通過使用自擬通便2號方，治療老年習慣性便秘，選用補腎壯陽的肉蓯蓉，配合潤腸通便的火麻仁為君藥，以滋陰增液潤腸的麥冬、生地黃為臣藥，加枳殼、黃芪、當歸、何首烏、肉蓯蓉、黑芝麻、枳實、桃仁等為使藥，治以益氣養血，補腎通便，療效顯著。肺與大腸相表里，肺肅降功能正常，可布散津液于大腸，并促進大腸的傳導功。若肺失肅降，氣不下行，津液不布，可致腑氣不通，腸燥便秘。因此治以塞因塞用，通過補益肺氣增強大腸的傳導功能。李家邦教授給予通便3號方(黃芪、太子參、白術、玄參、麥冬、枳殼、杏仁、桔梗、當歸、何首烏、肉蓯蓉、黑芝麻、桃仁等藥)治療老年功能性便秘，以黃芪為君藥，黃芪為補肺益氣的要藥，加太子參、白術補氣，配合其他諸藥潤腸通便，達到益肺潤腸，肺氣肅降，大腸轉運有力，則大便自通。

2 李家邦教授對于便秘的中醫治療思路

李家邦教授通過對老年性便秘的流行病學研究發現，老年性便秘的主要原因為盆底功能異常、腸神經的改變等原因而導致的，通過西醫的藥物及手術治療可能會引起患者的腸道功能紊亂、腹瀉、腸梗阻等不良反應。而中醫治療老年性便秘具有其獨特的治療效果。

2.1 穴位埋線、穴位注射

近年來，穴位埋線療法及中藥提取物等注射也越來越被臨床所接受。李家邦教授通過對慢性便秘的患者給予天樞穴、大橫穴、中脘穴埋線治療，發現穴位埋線能較快改善慢性功能性便秘的臨床癥狀，并且具有不易反復的特點。李家邦教授通過足三里穴位注射新斯的明預防ICU病人便秘，能增強胃腸蠕動，促進積便排出[4]。并且通過腸俞或足三里隔日注射654-2或黃芪注射液治療陽虛型老年性功能性便秘發現，可以起到補益氣血、調節免疫力、促進胃腸蠕動的作用，具有溫腎通陽、健運中焦、調暢氣機，起到健脾胃、促胃腸蠕動的作用，從而明顯改善老年性便秘。常用的穴位有天樞、大腸俞、足三里、上巨虛等。雖然都取用相同的穴位，但所用的羊腸線不同。

2.2 針灸治療

針刺在治療慢傳輸型便秘方面有著顯著的療效。它既能調節結腸動力[5]，又能使結腸的Cajal間質細胞趨于正常[6]。

針刺療法是以中醫理論為指導，運用針刺防治疾病的一種方法。其通過針刺人體特定的穴位來調節機體功能狀態，具有疏通經絡氣血、調整臟腑陰陽、調理三焦氣機的功效[7]。李家邦教授根據穴位的主治功能，或選穴，或配穴，中脘、神闕、天樞、氣海、上巨虛、支溝、足三里、三陰交、殷門等為常用穴位。

李家邦教授通過研究對特定腧穴主治功能機理的研究，針刺足陽明胃經天樞穴對胃腸功能具有很好的雙向調節刺激作用。李家邦教授在防治化療后相關性便秘的臨床治療中選穴多選用足太陽膀胱經和足陽明胃經經穴，經常使用的穴位有足三里、天樞、支溝等穴位。李家邦教授通過溫針灸治療老年性便秘，經常選取天樞、支溝、上巨虛、足三里、中脘、下脘、關元、氣海為主穴，關元培腎固本，中脘、下脘調理中焦，氣海引氣歸元，同時施以溫針灸，以益氣助陽、溫經通絡，使腑氣通，

便秘除。李家邦教授采用電針治療功能性便秘，選擇雙側天樞、支溝、腹結、章門、天樞、足三里、中脘、下脘、關元、氣海、上巨虛，結果顯示，電針治療功能性便秘是一種有效的方法，它可以改善患者胃腸道中的血漿一氧化氮合酶、血漿五羥色胺含量水平來治療老年人功能性便秘。

2.3 中藥穴位貼敷療法

中藥外治法是以中醫理論為基礎，將中草藥制劑進行應用，將其施于患者的皮膚、孔竅等局部部位所展開治療工作的一種方法[8]。中醫理論認為，從而調整身體自身陰陽氣血，辨證用藥，達到標本兼治的目的。李家邦教授使用中藥穴位貼敷療法治療老年便秘，取穴：取三棱、芒硝、陳皮、莪術和大黃等各100g，冰片20g將其研磨成細末，并進行均勻混合，每次將其中的5-10g取出，加入蜂蜜和醋等進行攪拌，攪拌均勻，做成敷貼備用。將做好的中藥敷貼貼在患者的足三里、天樞、支溝神闕穴、涌泉穴和天樞穴，7天為一個療程，每日更換一次。李家邦教授采用穴位貼敷療法治療腫瘤化療后便秘患者，能有效控制便秘發生，減輕腫瘤患者胃腸道癥狀，提高其生活質量。李家邦教授認為，腫瘤患者長期使用化療藥物，藥物在殺死腫瘤細胞的同時也損傷了人體正氣，導致人體經絡氣血運行紊亂，下元虧損，腸道失于濡養，傳導失司；同時耗傷人體津液，導致腸道失潤，糞質干燥，從而產生便秘[9]。應用穴位貼敷以及配合有效的健康認知及化療宣教、鼓勵患者多飲水、采取合適的排便姿勢、適當活動等中醫護理技術，能有效控制便秘發生，減輕患者痛苦，提高生活質量，緩解患者家庭和社會壓力，值得臨床推廣。

2.4 耳穴貼壓

中醫經絡理論認為，耳穴是人體內臟器官、四肢軀體在耳部的反應點，當人體內臟或軀體有病時，往往會在耳廓的一定部位出現局部反應與人體經絡、臟腑相互溝通的部位[10]。現代研究表明，耳廓神經纖維分布豐富，人體器官各部分在耳廓上均有一定的刺激反應區，通過刺激耳闊上的相應刺激點，可以疏通經絡，運行氣血，調節胃腸功能，防治化療后便秘疾病[11]。李家邦教授等常選用耳穴壓豆(取穴：直腸、大腸、三焦、便秘點)治療療效顯著。

2.5 灌腸法

中藥灌腸液中一些中藥具有清熱利濕，消腫解毒的作用。通過灌腸藥物直達病灶，減輕其他藥物對各個臟腑的損傷。灌腸治療對于化療后便秘患者具有很好的效果，尤其是一些長期臥床，胃腸動力嚴重不足的患者。

2.6 腹部推拿

腹部推拿[12]可利用手法通過對腹部的經絡及穴位的操作，將機械能直接延伸為胃腸道肌群的蠕動能，從而刺激排便。近年來，推拿手法治療便秘機制的研究報導主要有三個方面[13]：一是刺激腦-腸軸；二是改善腦腸肽的表達；三是調節Cajal間質細胞。李家邦教授采用中腹部運氣按摩法：取平臥位，雙眼微微閉合，舌頭舔氏顎部，保持平靜，行腹式呼吸3min，速度均勻，每分鐘做6次；同時，將右手放于左手上，以臍部為中心，按順時針方向，從右下腹開始按摩，一次行一周，約10s，然后呼吸6次。這樣一個來回，每一個來回5min，每天2～3次。一般連續按摩7d，循序漸進，可以得到較好效果。

2.7 喜用中醫藥膳緩解便秘

李家邦教授喜用中醫藥膳緩解便秘，常用南杏仁15g，雪梨 150g，冰糖、百合、大棗各 30g，黑米 50～100g，薏米 100g，香蕉200g，蜂蜜適量。制作：黑米、薏米洗凈，放砂鍋內煮粥，煮至600mL左右，將香蕉去除外皮切成小段狀，放入粥中，并放入蜂蜜，共同煮成粥，待涼后，空腹食用。功效：清熱滋陰補氣補血潤腸通便。

2.8 中藥栓劑治療

將中藥栓劑納入直腸，使藥物直接作用于病灶，避免了藥物通過體內的過程，提高了局部藥物濃度。適合病變部位主要在直腸和遠端結腸的患者，栓劑可自己給藥，操作方便，患者接受性高。李家邦教授常選用太寧栓劑納入直腸通便，得到較好效果。

3 總結與展望

李家邦教授便秘的治療根據便秘的實證與虛證分別治療。實證以祛邪為主，根據冷、熱、氣秘之不同，分別施以溫通、瀉下、順氣之法；虛證以養正為主，可根據陰陽氣血虧虛，以補益氣血為主，從而標本兼治，正盛便通。有些人群，雖然暫時可用攻下之藥，但也應當以緩下為宜，不要一有便秘，就使用大黃、番瀉葉等。臨床中各證型并非獨立存在，常見兩種或多種以上證型同時存在。如陽虛便秘可兼陰寒積滯，當溫陽通便與辛溫宣通同用；氣虛便秘可兼見血虛便秘，則補氣健脾與養血潤燥共施；熱秘兼有氣虛者，又當攻下瀉熱與補益氣血同用。熱秘宜清熱通下，但往往兼有津液耗傷，故又需要加入玄參等養陰生津之品。總之，臨床選方用藥時，思維要活躍縝密，切忌將思維局限在某一個證型或條框下[14]。便秘宜重視調護。習慣性便秘者要養成定時排便習慣，時間以早上5～7點為宜，并避免蹲廁時間過長；飲食中增加纖維素含量多的食物，如芹菜、竹筍、燕麥、蕎麥等；多食涼性水果，如香蕉、西瓜、柚子等；清晨或餐前空腹飲溫開水，不濫用瀉劑或灌腸等方法，少服用減肥茶；蜂蜜具有清熱解毒、安五臟、補不足等多種功效，可根據情況作食療之用。同時忌食辛辣、煎炸之品，不飲烈性酒。對于大便干結者，可以配合外導法，否則太過于干燥，易引起肛裂出血外，還因過度用力，誘發疝氣，又需隨證施治。