原發性乙狀結腸彌漫大B細胞淋巴瘤累及回腸、膀胱1例并文獻復習

韓彩娟，魏馳，胥英，黃秀娟，李高，孫延慶(通訊作者*)

(1.甘肅省人民醫院 血液科，甘肅 蘭州；2.寧夏醫科大學，寧夏 銀川)

1 病例資料

1.1 發病情況

患者，男，32歲，文職人員。因“發現乙狀結腸腫物半月”于2019年11月19日就診于我院肛腸科?；颊?019年11月4日因腹痛1天就診于當地某醫院，行相關檢查后診斷為“腸穿孔”，行急診剖腹探查術，術中發現乙狀結腸腫物，侵及部分回腸及膀胱，并可見一回腸破口，腹腔污染嚴重，遂行回腸造瘺術+腹腔引流術，術后為求進一步診治就診于我院?；颊呒韧w健，無特殊疾病史。

1.2 體格查體

全身淺表淋巴結未觸及腫大，心肺陰性，肝脾肋下未觸及。腹平軟，下腹部左旁正中線處可見一長約20cm切口，愈合良好，左下腹可見兩根腹腔引流管，引流通暢，右下腹可見一腸造瘺口，造瘺口無充血及紅腫，大便自造瘺口出，排便排氣可。直腸指診：入指約7cm處可觸及一腫物(大小約5cm×6cm)，質硬，活動度差，退指后指套無血跡。

1.3 實驗室檢查

白細胞計數8.6×109/L，血紅蛋白114g/L，血小板計數359×109/L；C 反應蛋白 55.7mg/L，白介素 -6:1294.0pg/mL，降鈣素原4.540ng/mL；白蛋白34.9g/L，β2-微球蛋白2.3mg/L，乳酸脫氫酶132U/L；便潛血陽性；腫瘤標志物、免疫功能、凝血功能等未見明顯異常。

1.4 影像學檢查

電子結腸鏡檢查：距肛緣15cm處粘膜充血水腫，表面粗糙糜爛，管壁僵硬狹窄，無法繼續進鏡；結腸活檢病理診斷：(結腸15cm)黏膜慢性炎，淋巴組織反應性增生。全腹+盆腔+骨盆增強CT：右下腹見回腸造瘺，術區未見明顯強化影；乙狀結腸管壁明顯增厚，部分管腔狹窄，局部管腔擴張并見氣液平面，與周圍管腔界限不清，增強后呈明顯不均勻強化，直腸積氣擴張，內見氣液平面，左下腹壁局部組織缺損；CT診斷：乙狀結腸癌。PET-CT：乙狀結腸不均勻增厚，走行僵硬伴明顯放射性攝取增高灶(SUVmax39.20)，考慮乙狀結腸癌。膀胱鏡：膀胱內未見腫瘤，可見膀胱底、體部有臨近組織壓迫感。

1.5 診斷及治療情況

初步診斷：1、結腸惡性腫瘤2、回腸造瘺狀態。2019年12月5日于全麻狀態行腹腔鏡下結腸癌根治術+回腸區段切除術+腸粘連松解術+腹腔引流術，術中可見乙狀結腸腫瘤，與周圍組織界限不清，侵犯膀胱底、回腸末端，腹腔粘連嚴重。術中取活檢，術后組織病理檢查肉眼：(乙狀結腸)距切端8cm處見一8.5×9.2×3.7cm的息肉樣腫物，腫物切面灰白實性：(回腸)腸管大部灰白質硬，腸周脂肪可觸及直徑0.1-0.8cm灰白結節數枚。免疫組化染色結果：CKP(-)；CD5(-)；CD23(-)；Cyclin-D1(-)；Bcl-2( 弱 +)；Bcl-6(+)；MUM-1(+)；CD79a(彌漫 +)；c-myc(+)；CD10(+)；CD3(散在 +)；CD20(彌漫+)；KI-67(index:90%)。原為雜交EBER檢測(-)。病理診斷為：1、乙狀結腸：造血與淋巴組織腫瘤，B細胞源性；彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL，GCB)；瘤組織侵及腸壁漿膜下纖維脂肪組織，上下切緣未見瘤組織累及。2、回腸：彌漫大B細胞淋巴瘤，瘤組織侵及腸管壁全層；腸系膜淋巴結見轉移瘤(12/17)；上下切緣未見瘤組織累及。轉入血液科后行骨髓穿刺+活組織檢查術，骨髓細胞形態學：繼發性貧血；骨髓活檢：未見明顯的B細胞淋巴瘤累及，免疫組化：CD20(少量散在+)、CMYC(少量散在 +)、BCL2(少量散在 +)、BCL6(-)；FISH 檢查結果示：CCND1/IgH重排陰性，BCL2/IgH重排陰性，c-MYC/IgH重排陰性，API2/MALT重排陰性，BCL6可見50%的1黃1紅和2黃1紅和3黃2紅信號，提示缺失和重排可能。結合各項檢查明確診斷：非霍奇金淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL，GCB)。綜合患者的整體情況，給與劑量調整后的R-CHOP(利妥昔單抗600mg d0、環磷酰胺800mg d1、長春新堿2mg d1、脂質體阿霉素20mg d1-2、強的松60mg d1-5)聯合化療。此后規律在我科化療，目前患者病情平穩。

2 討論及文獻復習

2.1 流行病學

原發性大腸淋巴瘤(Primary colorectal lymphoma PCL)作為一種少見的結外非霍奇金淋巴瘤類型，發病率約占胃腸道淋巴瘤的15%～20%，占所有大腸惡性腫瘤0.2%～0.6%[1]，PCL最常見的受累部位是盲腸(57%)，其次為升結腸(18%)、橫結腸(10%)、直腸乙狀結腸(10%)及降結腸(5%)較少見[2]。彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的組織學亞型[3]。大腸原發性DLBCL是一種侵襲性疾病，多預后不良[4]。國內外學者[5-6]研究大數據時發現，PCL好發于中老年人，50～70歲為高發年齡段，男女之比為1.7∶1，Shi Z等[7]研究了137例原發性胃腸道淋巴瘤(PGIL)的中國患者，患者的中位年齡為62.3歲。本例報告的患者32歲，病變累及乙狀結腸、回腸、膀胱多個部位，臨床較少見。

2.2 臨床表現

PCL患者早期缺乏典型的臨床表現，大多數患者以腹痛、腹脹、腹部包塊為主要癥狀，也可有腹瀉、便血、消瘦、發熱等癥狀[8]，與相應部位結直腸良惡性腫瘤的癥狀相似，術前易誤診為結直腸癌，潰瘍性結腸炎等消化系統常見疾病。部分患者因急性并發癥，如腸梗阻、腸穿孔等行急診手術治療，Pascual M[9]分析了7例原發性大腸淋巴瘤的患者，有5例因出血或腸梗阻接受了緊急手術。與本例患者情況相符，本例患者以腹痛為首發癥狀，因腸穿孔在初次就診醫院行急診回腸造瘺術，在我院“乙狀結腸腫瘤根治術”中發現，瘤體與周圍組織粘連，已侵及回腸末端及膀胱底部。

2.3 影像學表現

因PCL發病隱匿，病變的發現及術前診斷常依賴于各種影像學檢查手段，包括超聲、CT、PET-CT等，這些檢查手段發現病灶的準確性很高，但對大腸淋巴瘤的確診率仍較低，因此僅能作為腸道淋巴瘤分期的重要工具[10]，黃天臣等[11]研究了19例原發于結直腸NHL患者，所有患者均經手術切除或手術探查后病理活檢得以確診，19例患者術前均行腹部CT檢查，僅6例(31.6%)提示結直腸原發性NHL可能，3例(15.7%)僅見腸壁增厚，10例(52.6%)誤診為結直腸癌及闌尾周圍膿腫。本例患者腹部CT及PET-CT檢查后亦未能確診，僅提示乙狀結腸管壁增厚，部分管腔狹窄，術前誤診為乙狀結腸癌。

2.4 診斷手段

內鏡檢查及病理活檢作為胃腸道淋巴瘤患者的重要檢查之一，也是PCL患者術前確診的主要方法，Patrick T等[12]在一項回顧性隊列研究中，研究了82例原發性大腸淋巴瘤的患者，在82例患者中，67例(81.7%)在結腸鏡檢查時確診。但也有學者認為，術前內鏡的確診率較低，臨床上仍存在較高的誤診率，彭志紅[13]等對42例原發性結腸淋巴瘤的患者進行了總結分析，其中有27例術前做了結腸鏡病理活檢，但確診僅6例(22.2%)，余21(77.8%)被誤診為結腸癌、克羅恩病、腸結核等。有學者認為，多次內鏡檢查可提高PCL患者的術前確診率，冉文斌[14]分析了85例PCL患者，發現原發性大腸淋巴瘤患者首次腸鏡活檢確診率為10.5%，2次腸鏡活檢后提示或確診率為42.1%，3～5次腸鏡活檢確診率為57.9%。本例患者行電子結腸鏡檢查并取病理活檢未能確診，可能與腫瘤引起的腸壁僵硬，腸腔狹窄，且粘膜充血水腫，表面粗糙糜爛，無法繼續進鏡探查有關。因此，筆者認為內鏡對腸道淋巴瘤的診斷仍具有一定的局限性，腫瘤引起的管腔狹窄也是內鏡確診率不高、易誤診的原因之一。故對于原發腫瘤較大、腫瘤引起腸壁僵硬，腸腔狹窄內鏡無法確診的患者，應及早手術探查，以免延誤診治時機。

2.5 治療的選擇

原發性大腸DLBCL的治療目前無統一標準，可選擇的治療方案有手術，化療，放療和聯合治療[15]。有學者[16]認為手術切除是治療原發性大腸淋巴瘤的首選手段，術后聯合系統化療是最佳治療方案。研究表明，在放化療前手術切除原發病灶，不僅可以減輕患者的腫瘤負荷，還可以降低因放化療引起的結直腸腫瘤穿孔或出血的發生率，并且可明確病理診斷及臨床分期，有利于后續治療[17]。隨著抗CD20單克隆抗體等新藥的問世，對B細胞源性淋巴瘤的化療效果有較大的提高，因此有學者認為使用R-CHOP方案化療可以提高PCL患者的生存率，Pandey M[18]報告了的2例原發性結腸淋巴瘤的患者，均接受了R-CHOP(利妥昔單抗、環磷酰胺、長春新堿和潑尼松龍)方案化療后病情發展良好。本例患者手術切除后亦接受了R-CHOP方案化療，目前病情穩定。

綜上所述，原發性乙狀結腸DLBCL是一種極少見的NHL，累及多個部位者更為少見，因缺乏特異的臨床表現，誤診率較高。因此，在臨床診療過程中，臨床醫師應加強對PCL的認識，對于年輕男性患者，病程發展較快的，影像學發現腸道腫物，但腫瘤標志物陰性者，不應忽略PCL的可能，需注意原發病及其并發癥引起的臨床癥狀，提高該病的術前確診率。手術切除病變組織后行病理活檢加免疫組化對影像學及內鏡檢查難以確診的PCL患者有一定的優勢。該病預后較差，手術聯合化療對原發性大腸DLBCL的患者是一種值得推薦的治療方案。