罕見原發性胃惡性黑色素瘤1例圍術期護理

劉 霞，唐金萍

（復旦大學附屬腫瘤醫院 復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

惡性黑色素瘤是一種高侵襲性惡性腫瘤，常見于皮膚，發生在消化系統及其他部位的惡性黑色素瘤大多為轉移瘤。原發性惡性黑色素瘤極為罕見，原發性食管惡性黑色素瘤最早于1906年被報道［1］，原發于膽 囊［2］、胃［3］、胃食管結合部［4］的惡性 黑色素 瘤后續 也有文獻報道。原發性胃惡性黑色素瘤發病罕見，且轉移、復發率較高，目前尚無相關治療指南［5］。有學者建議，原發性胃惡性黑色素瘤確診后應及時切除，術后行綜合性輔助治療［6］。復旦大學附屬腫瘤醫院于2019年3月收治1例原發性胃惡性黑色素瘤患者，擇期行全胃切除術，術后經過系統的治療和護理，患者于術后第9天出院，后期輔以化療等綜合治療，目前患者處于隨訪中，暫無轉移及復發。

1 臨床資料

1.1 病例介紹患者男性，58歲，漢族，已婚，大學本科學歷。主訴20余天前出現黑便、體質量近期下降5 kg來院就診，病理科會診提示原發性胃惡性黑色素瘤，于2019年3月27日收治入院。患者主訴青霉素、先鋒霉素藥物過敏史，偶感腹痛，血紅蛋白 81 g/L，入院護理評估：Barthel自理指數100分、Braden壓力性損傷風險評分22分、NRS-2002營養不良風險評分2分、跌倒評分2分、Autar深靜脈血栓風險評分12分（中風險）、MEWS早期預警評分2分、入院首次疼痛評分0分。

1.2 治療過程根據患者入院病史及體征輔檢后明確胃癌診斷，落實胃癌外科護理常規，完善相關術前檢查，繼續觀察病情變化，與患者及家屬交代病情，并進行疾病相關知識的健康教育。排除手術禁忌后于2019年4月2日在全麻聯合硬膜外麻醉下行賁門惡性黑色素瘤根治術 （進胸）及食道殘胃吻合術。術中出血量約800 mL，術中輸紅細胞3個單位、血漿400 mL；術中置管引流管4根，包括胸部1根、縱隔1根、左右側腹腔各1根；胃腸減壓管1根；靜脈止痛泵1根；導尿管1根；中央靜脈導管（右頸內）1根。術后安返病房，予以常規吸氧、心電監護、抗炎、護胃、營養支持及輸血治療。術后當日縱隔引流血性液體約500 mL，立即通知醫師后予注射用生長抑素（思他寧）3 000μg 2支24 h持續靜脈推注，并繼續密切觀察病情。術后第2天予以拔除止痛泵及導尿管，術后第4天通過鼻飼給予流質，術后第7天拔除胸部引流管，術后第8天拔除胃管行流質飲食，術后第9天拔除左、右側腹腔引流管，保留縱隔引流管，予以出院。

2 圍術期護理

2.1 術前護理重點

2.1.1 營養失調：與攝入不足及疾病消耗有關患者身高 175 cm，體質量為 75 kg，BMI為 24.49；實驗室檢查血紅蛋白為81 g/L，屬于中度貧血；NRS-2002營養評分為2分，微量元素鉀離子為 3.91 mmol/L、鈣離子為1.91 mmol/L。綜合患者上述檢查數據，雖BMI處于正常范圍，但基于患者存在消化系統惡性腫瘤的客觀事實，形成本護理診斷。通知主管醫師將該患者納入本病區術前營養不良高風險多學科管理名單內，經與營養科醫師、化療內科醫師及胃外科護理營養小組共同討論后，制訂患者腸內營養與腸外營養相結合的術前營養支持方案：予多種營養素蛋白固體飲料（愈素肽）腸內營養，150～200 g/d（2 511.51～3 348.68 KJ），建議清淡、易消化、高蛋白半流質自備飲食；每日予脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（卡文）1 440 mL、葡萄糖氯化鈉500 mL（含葡萄糖25 g）+KCl 1.5 g靜脈滴注以營養支持治療。至術前1日，患者體質量無再度減輕。

2.1.2 知識缺乏（特定的）：缺乏疾病知識及圍術期衛生保健知識患者無醫學背景，訴平素體健、未曾住院，缺乏疾病相關知識及衛生保健知識，家屬同樣對本疾病不了解，作為照顧者同樣缺乏患者的照護知識，在與患者及家屬溝通過程中，可明顯觀察到患者及家屬的焦慮、擔心。對此，責任護士在進行治療、護理時必須做好解釋工作，同時需要做好詢問、反饋工作，針對患者及家屬可能因為知識缺乏出現的反復詢問、反復確認等行為，責任護士要做到有耐心的解釋說明。在進行疾病知識宣教、用藥指導時，提供的信息必須與醫師給予患者的信息一致，采取少量、多次的方式，盡量避免短時間內提供大量疾病相關信息的情況，以提高患者及家屬的學習效果［7］。患者及家屬在住院期間因缺乏疾病相關知識及圍術期衛生保健知識而導致的焦慮、擔心出現了2個高點，分別是在入院當日及術后第1天，在責任護士及床位醫師的指導下，患者及家屬的衛生保健知識水平，特別是家屬的照護知識水平有了顯著提高，家屬能充分配合患者住院期間的治療、護理，順利接受在院及出院的相關健康指導。

2.2 術后護理重點

2.2.1 疼痛：與術后切口疼痛、引流管摩擦疼痛有關采用NRS長海痛尺結合數字評分法對患者的疼痛程度進行動態監測和管理，參照張薇等［8］的多模式鎮痛方案減輕患者疼痛不適。本例患者采用的鎮痛方案：術中置靜脈止痛泵（常規于術后第2天8:00拔除）；術后第1天予氟比洛芬酯注射液（凱紛）1支2次（8:00及14:00）靜脈推注；拔除止痛泵當天予凱紛1支即刻靜脈推注，并由主管醫師為患者開具凱紛1支備用醫囑。責任護士每日8:00、14:00、18:00動態評估患者的疼痛情況，記錄并給予止痛處置，當疼痛評分＞3分時需立即行全面評估后執行備用醫囑或通知醫師予以相應止痛處置，應用止痛措施后及時復評患者疼痛情況并記錄。本例患者術后疼痛評分范圍為0～3分，疼痛控制效果佳。

2.2.2 清理呼吸道低效：與術后疼痛、咳嗽咳痰無力及患者自身限制型肺通氣功能有關患者術前肺功能檢查提示雙肺紋理增多，肺功能存在通氣功能輕度障礙（限制型）。對此，術前告知患者橫膈膜式呼吸鍛煉［9］的相關知識，術后鼓勵患者在疼痛可控范圍內每日進行橫膈膜式呼吸鍛煉，方法為患者取平臥位或半臥位，手輕放于腹部，鼻吸氣、口呼氣，感受腹部起伏，以提高呼吸效能。遵醫囑每日行注射用鹽酸氨溴索（蘭蘇）靜推及蘭蘇霧化吸入各2次，并予患者霧化后拍背、有效咳嗽，于有效咳嗽前予止痛泵追加劑量，有效咳嗽過程中注意指導患者用雙手保護傷口以減輕傷口張力。患者住院期間無呼吸道感染發生。

2.2.3 手術相關特殊并發癥的觀察及護理

2.2.3.1 潛在并發癥：氣胸患者術前擬行全胃切除術，術中因發現病灶侵襲食管下段遂請胸外科專家協助開胸，并行食管中下段切除術+弓下食管殘胃吻合，閉合胸腔切口后留置胸部引流管及縱隔引流管，以便及時發現是否有氣胸、吻合口瘺發生。氣胸是本例患者致死性的嚴重并發癥之一。除常規保持引流管無菌、密閉、通暢，護理人員于每天14:00傾倒引流液體并及時記錄反饋外，同時需警惕患者胸痛、呼吸困難等主訴，如有該主訴應及時通知醫師配合處置。本例患者術后胸部引流管置管期間引流情況無異常，無胸痛、呼吸困難等主訴，無氣胸發生。

2.2.3.2 潛在并發癥：吻合口漏患者術中切除食管中下段、離斷近端胃、切除胃小彎形成管狀胃后行食管殘胃端側吻合，以食管-殘胃吻合方式重建消化道。該術式及吻合方式是吻合口漏發生的極高風險因素，主要由于以下3個因素。①重建的消化道血供減少：因術中切除腫瘤病灶及重建消化道的需求，術中胃、食管周圍大量中小血管被離斷及拉傷，術后吻合口周圍血供較常規胃癌根治術后吻合口大大減少，術后早期發生吻合口漏的風險增加；②吻合口張力較大：術中因重建消化道需要行食管-殘胃吻合，因切除的腫瘤病灶較大，需拉起殘胃（管狀胃）與食管中段進行吻合，吻合口張力較常規胃癌根治術顯著增大，需警惕人為增加術后吻合口張力，以免吻合口漏的發生；③術后高營養不良風險狀態：胃腫瘤患者多伴有不同程度的貧血及營養不良，本例患者除中度貧血外，術中伴有800 mL出血，術后首日患者縱隔引流管引流血性液體500 mL，術中出血及術后引流量均高于常規胃癌根治術患者，故做好病情監測的同時必須改善患者的營養狀態，以促進吻合口及切口愈合，預防術后吻合口瘺的發生。經積極的術后輸血、止血藥物24 h持續靜脈推注、高營養支持及相應護理，患者未發生嚴重貧血及吻合口漏。

2.2.3.3 潛在并發癥：反流性食管炎本例患者與常規胃癌根治術消化道重建方式不同，術中切除部分胃小彎后吻合殘端面形成管狀胃，以順利通過食管裂孔完成殘胃-食管吻合，重建完成后，部分管狀胃位于胸腔內，且可阻止食物反流的賁門已在術中被切除，術后患者發生胸悶、反流性食管炎的風險大大提升。因此，術后做好患者進食的相關健康指導十分重要。為患者詳細講解手術方式，強調管狀胃日常進食應少量多餐的基本原則，囑患者保持胃內不滿、不空的狀態，餐后不可立即平臥，如有不適應立即就醫，以盡可能減少手術的遠期不良影響。患者于術后第4天行起行鼻飼流質飲食，術后第8天恢復流質飲食。

2.3 出院指導胃惡性黑色素瘤發病罕見，個案報道的術后復發及中位生存期時限不等。向患者強調本病定期隨訪的重要性，做好術后隨訪。指導患者于出院后2周行門診復診，視引流液色、質、量情況決定是否拔除縱隔引流管；手術后2年內每3個月門診隨訪1次，術后2～5年至少每半年隨訪1次，術后5年以上每年隨訪1次，具體時間以醫師告知為準。若出現不能自行判斷的急診情況 （如高熱、持續腹痛、停止排便排氣等），應立即來院就診。目前患者已于首次復診時拔除縱隔引流管，傷口已拆線，并無傷口感染發生。

3 小結

本例患者因術前、術中、術后醫護配合密切，同時采用多學科團隊支持，予患者個體化的對癥治療及護理，為患者手術順序及術后康復的順利進行做好充分準備，術后無嚴重并發癥發生，隨訪至出院2個月，未報告復發跡象。本例患者的下一步診療及延續護理計劃是保持隨訪、為患者提供化療不良反應護理的相關支持。胃惡性黑色素瘤作為一種臨床較為罕見的疾病，具有不易確診、進展快、預后極差、易復發等特點，手術方式較常規胃癌根治術不同，胃惡性黑色素瘤的術式及消化道重建方式取決于患者的局部病灶范圍及侵襲、轉移范圍，不同分期的患者也會存在手術方式的差異，護理人員需了解患者的疾病史及手術方式，以期為患者提供個體化的護理支持，為患者提供恰當的術后、出院后的康復指導，讓患者能夠及時獲得相關醫療、護理信息，提高早期確診率及復發診斷率，延長患者生存期。