小肝癌的病理與螺旋CT診斷進展

劉建軍

（納雍新立醫院，貴州 納雍）

0 引言

肝癌為我國惡性腫瘤中最常見的類型，臨床實踐治療發現，目前肝癌的治療效果不滿意，主要原因為肝癌早期的臨床癥狀不明顯，患者就診時病情多已發展至中晚期，此外治療的不徹底也是導致肝癌患者生存期短、預后不佳的重要原因[1，2]。與中、晚期肝癌截然不同的是，小肝癌階段患者采取積極治療后，患者的預后良好，復發率較低，5年生存率也得以明顯提升[3]。因此，在小肝癌階段明確的診斷并早期接受治療為提高罹患肝癌患者生存期的關鍵環節，此外，小肝癌階段多無需必須采取外科手術治療，介入療法、射頻消融等手術均在小肝癌的治療中獲得了良好收效[4]。肝穿刺病理檢查為小肝癌的診斷金標準，而多層螺旋CT檢查為小肝癌常用的影像學檢查方式，本文就兩種檢查方式的臨床研究進展展開綜述，以期為進一步提高小肝癌的早期診斷率提供參考。

1 肝癌的病理學演變與診斷

肝臟組織的病理活檢為目前臨床用于診斷肝癌與判斷分化程度的“金標準”，病理探針自體表刺入肝臟后能夠獲取病灶標本進行組織活檢。與影像學檢查相比，肝穿刺屬于有創操作，具備一定的檢查風險，且可能導致癌細胞沿著穿刺走形轉移，因此臨床應先首選CT等影像學檢查方式進行初步篩查，對于高度疑似肝癌患者再進一步運用肝臟細針穿刺進行病理組織活檢，以早期判定并識別小肝癌。目前，病理診斷肝癌的陽性率約為60%-90%，影響診斷準確率的因素包括細針的直徑、病灶大小、操作者的技術熟練度等[5，6]。部分存在明確肝癌或肝硬化病史的患者，如發現影像學存在肝癌的特征性改變，不進行肝穿刺檢查也可直接作出臨床診斷。如果患者的影像學檢查結果無肝癌的典型特征，甲胎蛋白呈陰性，則需要進一步采取肝穿刺病理活檢予以明確診斷。

肝細胞癌由肝硬化進展而來，屬于由肝硬化結節發展而成的肝癌結節性病理變化，病理學演變過程包括肝巨大再生性結節、不典型增生性結節、小肝癌、肝細胞癌四個階段，前兩個階段均為肝硬化結節，其中不典型增生性結節還包括低分化結節與中高分化結節兩種類型[7]。目前臨床多數學者認為[8]，與正常肝組織一樣，肝硬化再生結節的血供由門靜脈提供，隨著肝癌的逐步形成，由門靜脈供血的肝組織數量日趨減少，而由肝動脈供血的肝細胞日益增加，至小肝癌階段結節形成時，則血供主要來源于肝動脈，只有少部分仍由門靜脈參與供血，其中瘤體的分化程度也是影響小肝癌瘤內血供來源的重要原因，因此臨床可根據瘤體的血供比例判斷瘤體的分化程度，門靜脈參與供血比例多的患者，則為其癌細胞的分化程度較好，門靜脈參與供血比例少，則為該患癌細胞的分化程度較差。

國外研究中關于小肝癌的診斷多依據瘤體大小作為判定依據，設定的標準自2-5cm不等，但該標準對于小肝癌階段分子生物學特點的描述較少，國內外關于小肝癌的診斷與治療均存在著一定差異性[9]。目前我國將直徑≤3cm的病灶納入至小肝癌范疇，同時需符合腫瘤數目1個或2個，其中單個腫瘤結節的直徑或兩個腫瘤的直徑和≤3cm。日本則將腫瘤直徑的數值界定為2cm，歐美國家學者也多以直徑≤3cm作為小肝癌的診斷標準。肝穿刺病理組織活檢因不宜反復操作，在診斷小肝癌時受到了限制，而甲胎蛋白等腫瘤標志物因有一定比例假陽性或假陰性風險，往往不單獨作為各種癌癥的診斷標準，因此，臨床對CT等高準確率無創影像學檢查手段的需求迫切。在臨床實踐診療中發現，高達4/5的小肝癌患者發病后無明顯臨床癥狀，僅表現為肝功能個別指標的損害，因此對于存在慢性肝臟疾患的肝癌高危人群，加強影像學隨訪與普查十分重要，不但有助于促進患者在小肝癌階段獲得有效診斷，還能進一步實現小肝癌的定性與精準定位，為后期診療方案制定提供了重要的參考資料。

2 小肝癌的螺旋CT檢查及對比劑注射方法

以往肝臟單層螺旋CT檢查掃描的時間較長，病灶所處的部位不同，血供的特點也具有一定差異性，因此部分患者經CT掃描后也無法判斷是否處于真正的動脈期，也無法對該患者的真實血供特點加以評估，存在一定程度的漏診可能。本院采用的螺旋CT設備為美國GE公司生產的64排128層CT680型號掃描機，圖像處理系統為GE AW4.6 Advantage workstation處理工作站,該設備的掃描速度較快，采取容積式掃描模式，在一次屏氣15-30s后，便可對全肝臟進行掃描，且不會遺漏病灶，這種影像學診斷技術能夠為小肝癌提供客觀的影像學資料，也使小肝癌階段獲得可靠診斷提供了可能性。其中多層螺旋CT的雙期與多期掃描方式在臨床獲得了廣泛的應用，能夠準確反映出小肝癌患者中對比劑在門靜脈與肝動脈于不同時間段的分布差異，能夠較為真實地反映肝癌的雙重供血病理特點，醫師從血供特點方面可初步評估患者的小肝癌分化程度，大大增加了小肝癌檢出率。此外，多層螺旋CT不但Z軸掃描速度進一步加快，還進一步提高了縱向分辨率，較短的時間即可掃描全部靶器官。

鑒于肝臟的特殊雙重血供特點，以及罹患肝癌后以動脈作為主要血供的特點，采取多層螺旋CT檢查時，應將準確評估肝臟是否處于動脈期作為診斷小肝癌的主要指標，這也是提高小肝癌準確率的重要環節。肝臟是否處于動脈期，可自造影劑自肝動脈進入肝臟起觀察，直至對比劑自門靜脈流入肝臟位置，通過此階段對比劑走勢特點的觀察，能夠準確掃描患者是否處于動脈期。目前，臨床常用的對比劑為非離子型對比劑，即300-370mg/ml濃度的碘劑，以3-5ml/s速度應用高壓注射器注入至被檢者體內。目前，3-5ml/s速度為臨床常用的注射速度，雖然有研究顯示[10]，提高對比劑注射速度有利于提高血供豐富類型腫瘤的診斷敏感性，但在小肝癌診斷中，也易因肝動脈與門靜脈分流的特點導致假陽性病例的增多。對比劑的應用總量由于研究者所在醫院標準的不同而有所差異，而也有文獻認為采取100ml或150ml的統一劑量具有良好的應用效果，另有文獻則認為應以患者體重作為對比劑應用標準參考，以2ml/kg的比率應用對比劑為最佳的對比劑應用量[11,12]。

3 小肝癌的螺旋CT影像學特點

大部分小肝癌的血供均較為豐富，且以肝動脈作為主要供血來源，肝實質部分則主要以門靜脈作為血供來源，因此于肝動脈期予以掃描時，可見肝實質與肝癌病灶存在明顯的分界線。典型表現為肝動脈期強化，且呈高密度影像，而以門靜脈血供為主的肝實質則可強化至峰值，小肝癌病灶則呈等密度或密度下降改變，處于延遲期則可見病灶的密度發生了進一步的降低，呈現為低密度影，其中約占60%的患者具有“速升速降”等較為強化的曲線表現特征[13]。該階段的病灶比較容易檢出，且易于定性，僅有少數患者的病灶與平掃比較，表現為肝動脈期的輕度強化特征，呈現為等密度影，延遲期與門脈期則呈現為低密度影分析發生此類變化的原因，可能與少數小肝癌患者病灶的血供較少相關，尚未形成典型的動脈期，因此，動脈期也僅在影像學表現為輕度的強化，但延遲期與門脈期均會呈現出強化下降表現，且仍具有“速升速降”等較為強化的曲線表現特征，具有此類表現的患者約占12%。

除了肝動脈期特點外，包膜為肝癌診斷的另一主要特征，在臨床實際診療中發現，小肝癌中直徑未達1cm的，很少能檢出包膜的存在，但隨著病灶的增大，出現包膜的腫瘤病灶明顯增加，一般病灶1-2cm時便可出現腫瘤包膜，包膜的檢出提示腫瘤生長較為緩慢，隨著腫瘤增大，包膜也增大加厚。螺旋CT掃查包膜時，可見動脈期呈低密度，平衡期或門脈期則可于病灶周圍見環形的高密度影，此階段包膜纖維組織的結構比較致密，對比劑流入流出也可證實血流速率較慢。脂肪變性屬于小肝癌的另一特征，于螺旋CT影像學掃描時可見病灶內散在分布簇狀或小片狀的極低密度區域典型表現，且無明顯強化效應。呈現透明細胞變性區特點的也屬于較為常見的表現，CT檢查顯示為低密度區且密度不均勻。丁建民等[14]研究中對小肝癌病例的CT影像學特點加以總結，結果顯示發生透明細胞變性和脂肪變性的患者高達85%以上。總之，多層螺旋CT檢查為鑒別小肝癌與肝臟小結節病灶的首選檢查方法，進一步進行動態增強掃描，可對小肝癌病灶進行定性與定位，且病灶表現較為典型，診斷難度不高，95%以上患者經多層螺旋CT與增強掃描檢查后均可獲得有效診斷，其中動脈期對于小肝癌的診斷價值已獲得了臨床的普遍認可與高度評價。其余5%小肝癌病灶不典型，還需進一步結合肝穿刺病理活檢等方式診斷。

綜上所述，小肝癌階段的早期臨床診斷有助于促使患者早期接受治療，延緩了病情進展，還減少了不必要外科手術治療的比例，對于減小患者身心負擔，改善預后與生存率均具有重要價值。小肝癌穿刺病理檢查為明確診斷的金標準，但鑒于該檢查屬于有創操作，且癌細胞有轉移風險，因此不作為首選篩查手段。螺旋CT影像學診斷基于定位、定性診斷可信度高的特點，成為了小肝癌篩查的首選檢查方式，為小肝癌的早期診斷與診療方案制定提供了可靠參考。