新型冠狀病毒肺炎及所涉中醫疫病相關問題探討

儲全根

(安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012)

新型冠狀病毒肺炎肆虐全國，影響著數以萬計人民群眾的生命健康。面對這一新出現的疾病，中醫藥人要責無旁貸地積極主動參與到防控之中。由于這是一種新型病毒，引發的是一種歷史上從未有過的疾病，古代醫書未有記載，現代診治缺乏經驗，專家們只能根據已有的中醫理論知識和經驗積累，提出對疾病的認識和診療方案。疫情一發生，國家中醫藥管理局就派了高級別專家組奔赴重災區，現場診查了100余例患者，并迅速發表了相關論文[1]，對于認識該病的病因病機和指導該病的中醫治療發揮了重要作用，也成為中醫界診治本病的基本遵循原則。隨后，各省(市)陸續出臺了中醫診療方案，但加以比較，差異較大；國內外期刊也陸續發表了一系列論文，對比其病因病機認識和治療方藥，同樣差別很大，反映出對該病發生發展的認識和診治規律的把握尚不明確不統一。筆者根據該病發生以來不同渠道所收集到的相關信息資料和政府相關部門出臺的治療方案，結合對中醫外感病相關經典的回顧溫習，就該病以及中醫溫疫理論的相關問題提出思考和討論。不當之處，請同道指正。

1 關于病名和病位

首先可以明確，此病不屬于狹義傷寒而屬于溫病中的溫疫范圍，雖然不排除使用《傷寒論》中的一些方劑。但究屬何種溫疫，該如何命名，就中醫理論來說，目前尚不明確。因為中醫對溫疫的分類比較籠統，目前都只用“溫疫”這一個病名，教科書中大體分為濕熱類溫疫和暑燥類溫疫兩類[2]，這是比較粗放的。實際上，現代醫學的傳染病都可屬于中醫溫疫的范圍，如鼠疫、霍亂、流行性出血熱、嚴重急性呼4吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、手足口病、流行性腮腺炎等。但各種傳染病的發病原因、癥狀表現和傳變規律差別甚大，辨證治療也因之差異甚大，用一個溫疫名稱來概括顯然不完善。因此，從中醫溫病學科發展角度來看，亟需為西醫不同的傳染病建立中醫的病名，并歸納總結出不同疾病的發生發展和辨治規律。本次溫疫流行，王玉光等專家通過現場考察，提出“濕毒疫”的新病名[1]，相對來說，是命名上的一大進步。這一命名體現了該病的特點是“濕”，這對總體上把握疾病規律、指導臨床辨治有意義。但嚴格而言，這一命名仍顯粗放。為了與今后其他的濕毒類溫疫相區別，筆者認為，是否可以用一個中西合璧的病名“濕毒疫-新冠肺炎”？今后發生的其他溫疫也都采取中西結合的方式命名，這樣可能有利于今后為不同類型的傳染病(溫疫)建立中醫理論和臨床辨治規范，有利于臨床更好地進行辨證論治，并促進中醫溫病學科的進步和發展。

關于病位，新型冠狀病毒侵犯的部位在肺臟，雖然中西醫對肺臟的功能認識上有差異，但在器官的認定上基本一致。該疫戾之邪從口鼻而入，符合葉天士所謂“溫邪上受，首先犯肺”的論述。需要指出的是，吳鞠通針對《傷寒論》太陽病無法解釋溫病肺衛的病變，在撰寫《溫病條辨》時，就特別強調“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”，意指溫病的侵犯病位在手太陰肺臟。其后，吳氏在該書中均稱之為“太陰溫病”，用意在于強調太陰肺的病變。葉天士和吳鞠通所說的溫病侵犯手太陰肺，基本是針對所有類型的溫病。其前代醫家吳有性針對溫疫病，又特別提出“則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也”(《瘟疫論》)，提出了邪伏膜原的觀點。結合新型冠狀病毒肺炎的臨床表現，專家們也有類似的認識，所以將達原飲作為治療該病的方劑之一。另外，在溫病類型中，有一種叫濕溫，清代醫家薛生白對此研究頗深，撰寫《濕熱病篇》，進一步提出：“要之濕熱之病，不獨與傷寒不同，且與溫病大異。溫病乃少陰太陽同病，濕熱乃陽明太陰同病也”“濕熱之證，陽明必兼太陰者”。由此可見，鑒于濕邪的特性，濕熱之邪為病，多傷及中焦脾胃。新型冠狀病毒肺炎雖病變部位在肺臟，但從中醫角度來看，因其有“濕”，所以病位又與膜原和中焦脾胃均有關聯。總之，就新型冠狀病毒肺炎的中醫病位認識而言，雖主要犯肺，但與膜原和脾胃均有關。其病位主要在上焦，也涉中焦，也涉半表半里。當然，如果病情逆傳，還可以逆犯心包，引發心神病變。

2 關于發病傳變與正氣的關系

在討論外感病的發病時，常常引用《素問遺篇·刺法論》中“正氣存內，邪不可干”的觀點，認為疾病的發生是人體的正氣不足，抗邪能力低下所致，即“邪之所湊，其氣必虛”(《素問·評熱病論》)。但中醫的發病觀認為，疾病的發生是正氣和邪氣相互作用的結果。對于外感病來說，尤其如此。正氣旺盛、抗病力較強者，一旦外邪侵犯，正氣奮起抗爭，發病后癥狀反而明顯或劇烈。這與現代醫學所說的人體免疫反應亢進，甚至出現炎癥因子風暴的機制有一致之處。因此，不能拘泥于“正氣存內，邪不可干”的認識不變，需要全面認識疾病發生過程中正氣和邪氣的關系，并據此判斷疾病的發展。所以，對于外感病和溫疫而言，既有部分患者是“邪之所湊，其氣必虛”，也有一些患者“邪之所湊，其氣未必虛”；或“正氣存內，邪也可干”。外邪侵犯以后，可以發生“正氣旺盛，邪正交爭”的局面。也就是說，當人體正氣旺盛，邪氣也偏盛的情況下，疾病不僅可以發生，而且病變反應劇烈，傳變可能迅速。明代醫家汪機在《醫學原理》中講了兩種情況：“夫瘟疫之病，乃天地不時之戾氣，……，若體氣壯盛之人感之淺者，輕而易療；若元氣虛敗感之深者，重而難愈。”在此基礎上還應該補充一條，若體氣壯盛之人而又感之重者，邪正交爭激烈，也可能是重而難愈，從2003年中青年人易患SARS，以及此次部分平時健康狀況良好的新型冠狀病毒肺炎患者出現嚴重后果的情況就可以得到證實。所以，從中醫理論角度而言，對外感病(包括溫疫)發病與正氣虛實的關系應該有全面正確的理解和認識。

3 關于病機與病性

新型冠狀病毒肺炎以發熱、乏力、干咳為主要表現[3]。雖發熱，但熱度大多不高，具有身熱不揚的特點，而乏力則十分明顯，從各地接觸過患者的中醫專家披露的信息來看，絕大多數患者均有苔膩的表現。根據身熱不揚、乏力、納差、苔膩等表現，專家們認為本病具有“濕濁”的特征。王玉光等[1]認為病位在肺脾，基本病機特點為“濕、毒、瘀、閉”。開始為“濕邪郁肺，樞機不利”，接著表現為“邪熱壅肺，肺失宣降”或“邪熱閉肺，腑氣不通，毒損肺絡”，嚴重者可以發展為內閉外脫。看來以濕為基本病因基本達成共識，但濕邪常與其他病邪相兼為病，究竟是寒濕還是濕熱？在其發生發展過程中，到底是濕毒郁肺還是熱毒閉肺？還是值得探討的。患者有發熱癥狀，體內肯定有熱存在。但其熱象的原因，王玉光等認為是“濕毒化熱”為主，并非“熱毒夾濕”，因此臨床治療側重于祛濕，而非清熱[1]。國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[4]基本采納了王玉光的觀點，其治療方案與其論文觀點基本一致。但是，國家診療方案中的“寒濕閉肺”，上海的方案改為“濕毒閉肺”；國家方案中另一證型“疫毒閉肺”，上海的治療方案改為“熱毒閉肺”，強調了“熱”而淡化了“濕”。可見在該病的寒熱屬性上，還存在認識差異。另外，也還有專家認為有肺燥者。針對這些問題，尚需通過進一步的臨床觀察研究，認真梳理，達成共識。另外，據一些媒體和個人在網絡上透露的信息，本病發展過程中，也有少量患者出現高熱，因此，是否有部分患者表現為純實熱證？也是需要觀察研究的。

中醫學認為，“邪氣盛則實”(《素問·通評虛實論》)，應該說，本病發展過程中大部分患者表現為比較單純的邪實之證，但不排除有少數患者表現為虛實夾雜、純虛證，甚或出現寒熱真假。從歷代醫家診治外感病經驗來看，很多醫家都非常重視“陰證傷寒”的辨治，如張介賓《景岳全書·傷寒典》所謂的“挾虛傷寒”，《杏軒醫案》中所謂的“夾陰傷寒”，吳楚《醫驗錄》中所謂的“陰證傷寒”，皆屬此類。《醫驗錄二集·卷一》收傷寒案53例，其中屬陰證傷寒者就有43例，可見這種情況在外感病中十分常見。吳楚針對傷寒病，認為“傳經與直中不同，直中入三陰乃寒證，傳經入三陰仍是熱證”。就傳經而言，“斷無初起是陽，后變為陰之理”(《醫驗錄二集·卷一·真熱假寒證》)。因此，應該充分考慮外感病病機演變中上述情況的出現。從中醫角度來看，出現上述情況，體質狀態或治療上的失治誤治均具有重要影響，《傷寒論》中太陰病和少陰寒化證，就與患者的脾腎虛寒體質或失治誤治有關。就溫病而言，葉天士在《溫熱論》中說：“在陽旺之軀，胃濕恒多，在陰寒之體，脾濕也不少。然其化熱則一”“面色白者，須要顧其陽氣，濕盛則陽微也。法宜清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼”。在新型冠狀病毒肺炎的發展過程中，不排除有些患者因體質因素或失治誤治因素出現虛實錯雜、寒熱真假，對于重癥和危重癥患者來說，這一情況可能更為多見。醫者能否透過現象看本質，仔細辨識，把準病機，進行正確的辨證論治十分關鍵。

4 關于辨治思路

疾病是正氣和邪氣相互作用的結果，是采取針對致病邪氣的對因治療還是針對病理狀態和病機的對證治療，也是需要加以討論的。西醫治療疾病采取的主要是對因治療思路，所以在治療上就是積極尋找殺滅或抑制新型冠狀病毒的藥物，目前正對若干種西藥進行臨床試驗。中醫也有對因治療，中醫的對因治療有兩種思路：一是針對疫戾之因的直接治療，古代醫家也有這方面的設想和努力，并也找到部分藥物，如青蒿治療瘧疾。另如吳有性在《瘟疫論》中明確提出專病專方專藥的設想：“能知以物制氣，一病只需一藥之到病已，不煩君臣佐使品位加減之勞矣。”這種“以物制氣”的想法，與現代醫學研制藥物殺滅病原體(病毒)的治療思路完全一致，但限于歷史條件和中醫理論的特性，古人的這一想法至今仍難以實現，目前仍是中醫的短板。二是在六淫病因和疫毒病因層面開展的對因治療，采取熱者寒之、寒者熱之、濕者清化之、疫毒解毒之的方法。這也屬于對因治療。其中值得提出的是，在溫疫的治療上比較重視去除“毒邪”，所以，本次治療新型冠狀病毒肺炎的一個基本方命名為“清肺排毒湯”，也是這一思想的體現。另外，在強調以驅邪為第一要義的基礎上，除了直接清解等措施之外，在治療手段上，十分重視利用人體的胃腸道來排解毒邪。如吳有性治療溫疫主張早用攻下之法，《瘟疫論》論及“客邪貴乎早逐”“勿拘于下不嫌遲之說”“勿拘于結糞”“殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也”。葉天士也主張“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻矣”(《溫熱論》)。可見，這一思路主要希望通過攻下手段來排解體內的邪毒，尤其是對于濕溫類疫邪。

除上述對因治療之外，在具體臨床實踐中還是根據疫證的病變表現，辨明病因病機，采用改變病理狀態的對證治療為主。如邪熱閉肺者要清熱宣肺，濕阻中焦者要分利濕邪，內閉外脫者要開閉固脫。既針對機體的病理變化，又針對六淫和疫毒層面的病因，是病因病機兼顧的復合治法。這種具有中醫特色的療法，既考慮正邪交爭時的機體病理狀態，又考慮邪正雙方的因素，這正是中醫可以治療新發疾病的原因和優勢所在。目前尚無殺滅疫氣——“以物制氣”的病因治療，這應該成為今后中醫研究的方向之一。

針對本次新型冠狀病毒肺炎，國家出臺了中醫診療方案，第五版方案基本定型，2020年2月6日，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局又下發通知推薦使用“清肺排毒湯”[5]，2020年2月19日和3月3日，國家又先后出臺第六版、第七版診療方案[6-7]，各省市也陸續出臺自己的治療(防治)方案。江蘇省中醫藥發展研究中心匯集了國家和各省市總共近30個中醫藥治療(防治)方案，不同版本的方案在方劑的組方思路上還是有差異的，根據以藥測證的原則，反映出不同方案的制定者在該病的病因病機認識上還存在較大差異。雖然中醫主張“三因制宜”，但是應該認識到，一種溫疫，其病變過程中必然有其自身共性的發生和演變規律，基本病因病機應貫徹其發生發展的主要階段。因此，應該通過臨床實踐，針對該病的基本病因病機、主要發展過程或階段，確立一個或若干個治療該病的基本方，并根據“三因制宜”的原則給予辨證加減。古代醫家也有治療疫病的基本方，如吳有性治疫的基本方是達原飲，余霖治疫的基本方是清瘟敗毒飲。可以認為，國家診療方案所推薦的清肺排毒湯及其他若干方劑應屬治療該病的基本方，但其適應證和療效還需要大樣本的回顧性總結評價。目前的情況說明，對該病的基本病因病機認識和治療方藥還未形成共識，尚需全國中醫界學者共同努力，通過進一步的臨床觀察和驗證，以中醫理論為指導，以臨床療效為依據，在疫情結束后，通過研討和總結，對新型冠狀病毒肺炎這一新發溫疫病的病因病機和辨證論治達成共識，進一步修訂完善目前的中醫診療方案，形成理論成果，并成為今后如果該病再次發生或流行時的診療指南。