1例凍融囊胚透明帶碎裂移植的困惑及思考

付連仲，張維金，竇曉敏，孟俊英，吳國選

人類輔助生殖技術（assisted reproductive techniques，ART）成功的目標是獲得健康的單胎妊娠，優質的單個囊胚移植是一個不錯的選擇［1］。通常一個超促排卵周期得到的胚胎數量可能較多，不可能一次全部移植，可根據需要將胚胎凍存后供再次移植。對于嚴重的卵巢過度刺激綜合征的患者，可將胚胎培養至囊胚后進行凍存，擇自然周期或人工周期行囊胚復蘇移植，以更好地提高妊娠率及單胎率。目前胚胎冷凍方法主要有程序化冷凍和玻璃化冷凍，玻璃化冷凍由于操作方便、胚胎損傷小被各生殖中心廣泛采用［2］。冷凍解凍過程中，偶爾會有胚胎透明帶（zona pellucida）碎裂的現象發生，給移植帶來一些困惑。該文結合筆者醫院生殖中心收治的1例冷凍解凍后透明帶碎裂囊胚移植情況，分析其可能原因并給出相應的處理措施。

1 臨床資料

患者女，30歲，因婚后2年不孕到筆者所在醫院就診。2018年2月，彩超檢查示盆腔積液，腹腔鏡檢查示雙側輸卵管迂曲增寬，輸卵管傘端未見開口。患者染色體核型分析：47XXX超雌綜合征。配偶精液分析輕度少、弱精。2018年10月應用微刺激方案（MPA+HMG）促排卵行體外受精技術助孕，注射尿促性素1800 U達必佳0.2 mg，HCG 2000 U，獲卵2枚，玻璃化凍存囊胚2枚。2019年3月移植凍融囊胚一枚，未受孕。2019年6月移植透明帶碎裂囊胚一枚，成功受孕，目前胎兒發育正常。

2 討論

哺乳動物胚胎冷凍技術已經取得了巨大的成功，在體外受精-移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）中發揮著越來越重要的作用。玻璃化胚胎冷凍復蘇率高達90%以上，是胚胎冷凍發展的趨勢之一，但是凍胚移植還面臨諸多風險，比如安全性、污染等問題。胚胎復蘇移植時偶爾會發生透明帶碎裂情況，給移植工作帶來一定的困惑，但凍融胚胎透明帶碎裂的病例報道不多。

2.1 透明帶破裂的生理性原因 在初級卵泡早期，卵母細胞和卵泡細胞分泌的含糖蛋白嗜酸性膜稱為透明帶。透明帶由三種不同的透明帶糖蛋白組成，約 13～15 μm 厚，雙重，外層較厚，有彈性。 能感受頂體反應并促進精卵融合，阻止多精受精，維持早期胚胎三維空間結構，保護胚胎免受細菌、病毒、毒素及免疫細胞的侵襲，調節胚胎和外界營養物質交換及信號傳導，是重要的保護性屏障。通常認為哺乳動物囊胚孵化前的透明帶周期性收縮和膨脹，透明帶的不斷變薄及來自胚胎及子宮的溶細胞素、子宮內激素水平變化都是透明帶破裂，胚胎孵化的重要因素。

2.2 胚胎冷凍解凍過程中透明帶碎裂可能的原因（1）巴氏吸管內徑過細或者切口毛糙，轉移胚胎時可能會損傷透明帶。要實現玻璃化冷凍，需要更高的液體黏滯系數，更快的降溫速度，更小的液體總體積，這就要求冷凍時轉移胚胎的巴氏吸管內徑細一些，然而這可能會導致囊胚在巴氏吸管管內嵌塞造成透明帶損傷易碎裂。（2）解凍時如果細胞外液會過多進入細胞內，可能會導致囊胚過度膨脹造成滲透性休克而損傷透明帶。細胞在冷凍前經過了高濃度冷凍溶液的脫水階段，而復溫時囊胚在高濃度解凍溶液時間過短就轉移到低濃度解凍溶液，會造成水分迅速進入細胞內，細胞體積劇烈的變化損傷透明帶。如果囊胚在高濃度解凍溶液時間過長，會由于細胞外離子濃度、滲透壓及其他物理參數的改變產生溶質效應而降低胚胎的復蘇率［3］。因此合理的復蘇時長及解凍溶液的濃度選擇至關重要。（3）胚胎自身因素、母體因素及機械操作損傷都可能導致透明帶易碎裂。研究表明，患者年齡和基礎FSH水平影響冷凍周期成功率，優級胚胎的透明帶比一般胚胎抗損傷能力強一些。由于胚胎發育快慢不同，可能會選擇D5、D6，或D7囊胚進行冷凍，不同時期囊胚滋養細胞分泌的蛋白酶會不同程度裂解透明帶，囊胚的機械膨脹都會促進透明帶的碎裂［4］。冷凍時為減少冰晶的形成進行透明帶及滋養層激光打孔讓囊胚腔液流出，減少冰晶的形成同時也可能會導致透明帶易碎裂［5］。

2.3 透明帶碎裂的胚胎臨床移植問題 對于透明帶碎裂的D3胚胎，卵裂球還不能克服來自于培養液本身及移植后宮腔內環境的細胞毒性和酸堿度變化，加上移植過程中機械損傷、富氧環境下氧自由基損傷，都會導致妊娠困難。妊娠的D3胚胎如果卵裂球散開可能會導致一卵多胎。移植透明帶碎裂的囊胚，同樣由于失去透明帶保護及選擇性濾過作用可能也面臨外界損傷，但由于內細胞團、滋養層細胞已形成，細胞已分化，妊娠成功率要高于D3胚胎。在沒有更好的胚胎用來移植的情況下，可以選擇移植透明帶碎裂囊胚，但要盡可能減少外界的不利影響。解凍后應盡快把透明帶碎裂的囊胚放入低氧環境中再平衡培養，促進損傷囊胚的修復。移植要由經驗豐富的人員操作，無菌、準確、快速放置到合適位置的子宮內膜上。

輔助生殖冷凍解凍過程中應盡量避免胚胎透明帶碎裂的發生，透明帶碎裂的胚胎除了移植妊娠率低，還面臨被外環境污染、多胎等問題。要重視引起透明帶損傷的諸多因素，采取相應的措施防止透明帶碎裂情況的發生。一旦發生透明帶碎裂，應積極采取補救措施，謹慎評估是否適合移植，并定期追蹤受孕后胎兒發育情況。