趙鳳林運用溫陽法治頸動脈粥樣硬化經驗

姜迎歡，趙宣博，陳 楠，劉本華，趙鳳林

（1.湖南中醫藥大學2013級本碩連讀生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江 408300）

頸動脈粥樣硬化屬中醫“脈積”、“脈痹”、“眩暈”、“胸痹”等范疇。為本虛標實之證，本虛為氣虛、陽虛、陰虛，標實為血瘀、痰濁、氣滯、毒濁、濕熱［1］。病位在脈，涉及心、肝、脾、腎［2］。治法主要有活血化瘀，理氣健脾，化痰消濁，解毒，補腎等［1］，證型主要有痰濁中阻型，氣滯血瘀型，肝腎虧虛型［3］。趙鳳林主任中醫師認為頸動脈粥樣硬化往往是出現頭暈頭痛、心悸、胸悶等癥狀時檢查發現，此時已有痰或瘀或濕結于頸部或心脈阻塞血管，脈道不利。因此，治療須或化痰、或化瘀，或祛濕、或溫心陽，或健脾陽，或補腎陽。

頸動脈粥樣硬化總的病機是以陽虛為本。①以心腎陽虛為主：多以冠心病、高血壓等慢性心腦血管病變伴隨而發。《素問·上古天真論》云“五八，腎氣衰，發墮齒槁”，“六十歲，心氣始衰，喜憂悲，血氣懈惰，故好臥”。《黃帝內經太素》云“人年五十，脾氣衰，故體重。肝氣衰，故目不明。腎氣衰，故聽不聰也”。可見隨著年齡的增長，心氣腎氣漸虛。心為陽臟、火臟，心以陽氣為用，心之陽氣能推動心臟搏動，溫通全身血脈，心陽虛則全身血液運行緩慢，血中精微物質則易沉積附著于脈管壁。腎藏元氣，元氣推動、溫煦全身臟腑、經絡生理活動，“氣充則血行，氣滯則血瘀”，腎之元氣虛衰則全身氣血運行不暢導致氣滯或血瘀。腎司開合，腎陽不足，開合不利，水濕上泛，亦可凝聚成痰，痰瘀結于脈道。②以脾陽虛為主：葉桂《溫熱論·外感溫熱篇》言“濕勝則陽微”。脾主運化水液，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，常易困脾，致脾陽不振，運化無權，水液代謝失常而“積水成飲，飲凝成痰”。脾陽不足，則病易襲脾經，脾胃互為表里，頸脈為足陽明胃經所過之處，“高粱之變”結于頸脈處形成斑塊。研究顯示，頸動脈粥樣硬化患者主要體質為瘀血質、氣虛質、陽虛質、痰濕質，氣屬陽，可見虛證多以陽虛為本［4］。

溫陽補氣。《素問·調經論》云“血氣者，喜溫而惡寒……溫則消而去之”，若有胸悶胸痛、心悸冷汗等心陽虛表現，以桂枝、甘草為主，補心陽、升陽化氣；若有惡寒肢冷嚴重，夜尿多、腰膝不利，脈沉等腎陽虛表現，以附子、干姜、甘草為主，附子常用量為6～10g，但陽虛甚伴沉寒錮積者可加大附子用量至15～20g；若大便長期不成形，腹脹腹痛，四肢不溫，面色無華或體型偏胖等脾陽虛，以理中湯為基礎方，溫中驅寒、補氣健脾。

活血化瘀。若瘀血輕，則用桂枝茯苓丸；若斑塊厚硬，則用桂枝茯苓丸加水蛭、地龍；若伴血脂增高明顯，可加大柴胡湯通腑泄濁，大柴胡湯能降低血中脂肪含量，對抗動脈粥樣硬化［5］。

化痰利水：有眩暈、心悸、嘔逆、身為振振搖等，先以苓桂術甘湯溫陽化飲，待癥狀緩解再用理中丸類鞏固；若頭暈明顯加用半夏、天麻、陳皮加強燥濕化痰之力；若伴明顯貧血體征，則用理中湯合當歸芍藥散以健脾補血利水。脾虛則水濕易停，故血虛水停應從脾論治，脾陽健復則血生水化，故在方中加大劑黃芪以補氣行氣，氣行則水行。

清熱化濁：飲食不節導致中焦脾胃受損，痰濕內停，嗜食肥甘助生痰熱，形成寒熱錯雜，多以小陷胸湯清熱滌痰，若寒象不甚以半夏瀉心湯合小陷胸湯寒溫并用、辛開苦降復脾胃升降之氣；若中下焦寒象加重，出現腹脹腹瀉，或大便不成形，或腰冷，或夜尿多而清者，則以柴胡桂枝干姜湯合小陷胸湯，加大桂枝、干姜用量，減輕牡蠣、黃連用量，清上溫下，氣機調勻則血行通暢。

病案：徐某，男，48歲，2019年7月16日就診。既往高血壓病史5年余，平素口服苯磺酸氨氯地平5mg、qd，血壓控制尚可。近1年來逐漸血壓波動，伴頭暈、胸悶、心慌等不適，納少，大便長期不成形。查血壓150/92mmHg，心率70次/min，舌淡苔白膩，脈沉弦。檢查示血脂總膽固醇5.5mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L，低密度脂蛋白2.4mmol/L。頸動脈彩超檢查示頸動脈內-中膜厚左側約1.4mm，右側約1.3mm，左頸動脈竇部可見一低回聲斑塊，為3.5mm×1.6mm斑塊形成。超聲診斷為雙側頸動脈硬化，左側頸動脈斑塊形成。正常心電圖。診斷為高血壓病合并頸動脈硬化斑塊。中醫辨證為脾虛痰盛證。用苓桂術甘湯合桂枝茯苓丸加減。藥用茯苓20g，桂枝10g，白術10g，丹皮12g，桃仁10g，陳皮10g，半夏10g，天麻10g，黃芪30g，炙甘草10g。水煎，每日1劑，水煎，分2次服。西藥用厄貝沙坦75mg、qd，立普妥20mg、qn。服7劑后復診，頭暈緩解，胸悶、心悸癥狀基本消失，大便仍不成形，但便質較前稍干。以溫陽健脾為主，輔以活血化瘀。藥用黨參150g，干姜60g，白術100g，炙甘草60g，茯苓100g，丹皮120g，桃仁100g，川芎100g，陳皮150g，建曲100g。制丸，1個月內服完。于2019年9月再次復診，無明顯不適，血壓134/82mmHg，血脂總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.79mmol/L，低密度脂蛋白2.2mmol/L。繼續予以中藥丸劑服用2個月，2019年11月10日復查頸動脈彩超示頸動脈內中膜厚左側約1.2mm，右側約1.1mm，左頸動脈竇部可見一低回聲斑塊，為3.1mm×1.2mm斑塊形成。超聲診斷為左側頸動脈硬化伴斑塊形成。