中藥飲片臨方炮制探討

但 武，程 莉

（1.四川省成都市高新區石羊社區衛生服務中心，四川 成都 610012；2.四川省成都市中西醫結合醫院，四川 成都 610094）

《中醫藥法》第二十八條提到“醫療機構可以憑本醫療機構醫師的處方對中藥飲片進行再加工”，這對中藥臨方炮制工作的開展提供了依據，現就中藥臨方炮制工作開展探討如下。

為滿足中醫臨床用藥需求，本院中藥房開展了中藥臨方炮制工作，但使用少、頻率低。高年資醫師提到中藥飲片炮制品規不能滿足臨床用藥需求，如米炒黨參、當歸炭、蜜百合、土炒白術、萸黃連等。經分析，有些中藥炮制品由于臨床應用較少，飲片生產企業無法進行規模生產及供應，這給中醫臨床處方遣藥帶來困擾，直接影響到了中醫治療效果。

中藥臨方炮制是指醫師在開具處方時，根據藥物的性能和治療需要，要求中藥調劑人員按醫囑臨時將中藥飲片進行炮制的操作過程［1］。中藥臨方炮制能滿足中醫臨床個性化給藥需求，是中藥炮制的重要組成部分，是確保中醫臨床用藥安全和有效的重要環節。

1 開展中藥臨方炮制的意義

1.1 符合中醫辨證論治，因病施治的用藥特點

中醫特點之一是辨證施治，用藥特色是復方和炮制。中醫師臨床診斷疾病時，根據望、聞、問、切四診合參得到的病史資料，通過辨證得出疾病證型，然后選方遣藥進行疾病治療，常常會為達到最佳治療效果或治療安全目的，根據患者病情及身體情況對中藥飲片提出特殊的炮制要求。中藥用于臨床必須經過加工炮制，這是中醫臨床用藥的特點之一。中藥炮制能調整藥性，引藥直達病所，使其升降有序，補瀉調暢，解毒糾偏，從而發揮最佳的臨床療效。

臨床上針對不同的病證或患者身體情況，需要選擇不同中藥飲片炮制品，以符合中醫臨床辨證論治和因病施治要求。如大黃味苦性寒，入脾、胃、大腸、肝、心包經，具有攻下積滯、瀉火涼血、活血化瘀、利膽退黃的功效。大黃不同炮制品性能各有偏重，生品偏于瀉下且力強。熟大黃為加酒蒸制而成，瀉下作用緩和而活血祛瘀作用增強。酒大黃為加酒悶潤炒制而成，酒大黃引藥上行，偏于清上焦血分熱毒。大黃炭為生大黃武火炒制而成，吸附作用增強而偏于涼血、化瘀、止血，用于大腸積滯便血［2］。大黃由于炮制方法或所用輔料不同，炮制品的性能功效各有偏重，臨床上用于不同的證型，需選用符合證型的大黃炮制品。

1.2 彌補中藥飲片品種不齊，滿足中醫臨床個性化用藥需求

中藥飲片生產企業具有生產規模大、成本低等優勢，能滿足臨床常用和用量較大中藥飲片品種需求，但對于臨床少用和用量不大，臨床醫師又有需求的品種則不會生產及供應，如當歸炭、煨木香、煨葛根、土炒山藥、土炒白術、蜜升麻、米炒黨參、炙淫羊藿等。為滿足中醫臨床個性化用藥需求，醫療機構應該開展中藥臨方炮制項目，如常用藥當歸，炮制品有當歸、酒當歸、土炒當歸、當歸炭等，大多數藥房配備的是當歸，取其補血調經，潤腸通便的作用。而當歸酒炙后活血通經、祛瘀止痛作用增強；土炒后既增強入脾補血的作用，又能緩和油潤而不滑腸之弊；炒炭以止血活血為主。臨床上如用于崩中漏下時就以當歸炭為宜，這充分體現了中醫臨床個性化用藥特色［2］。但飲片生產企業多無當歸炭供應，由于使用量的問題，也不太方便委托定制生產，開展臨方炮制可有效解決此問題。

1.3 有利于保存，防止變質降低療效

部分中藥含油脂和揮發油，易發生有效成分揮發和氧化、分解、吸潮等變質現象，如萊菔子、苦杏仁、砂仁、豆蔻、沉香等，提前搗碎可導致有效成份走失或變質，從而降低療效。這些品種需要在臨用時進行搗碎加工，以利于其儲存期間有效成分不揮發，不發生變質，保存其固有藥性，確保飲片質量以提高臨床療效。

1.4 有利于煎煮，提高臨床療效

部分中藥質地堅硬，搗碎后有效成分才易于煎出，如貓爪草、郁金等；種子、果實類中藥，由于外果皮堅硬，雖然經過炒制及浸泡，其有效成分也難以完全煎出，如炒酸棗仁、炒決明子等。對于大棗、羅漢果、五倍子等，需要在臨方調配時加以剪開或劈破，以利于煎出中藥飲片的有效成分，提高煎藥質量，從而提高臨床療效。對于甲、骨及礦物等質地堅實的的中藥，也需要搗碎后入煎劑，如龜甲、鱉甲等。為利于煎出有效成分，保證中醫臨床療效，這些中藥需在臨用時搗碎，這些也都屬于臨方炮制范疇。

1.5 有利于傳承，保持中醫用藥的特殊性和多樣性

中藥部分品種存在用鮮品的傳統，如鮮蘆根、鮮地黃、鮮魚腥草、蔥白等，需要在處方調劑時進行相應的炮制和加工處理。

同一個中藥，不同的炮制品性效不同，包括藥性的改變、歸經的改變、作用趨勢的改變、治療范圍的增加等。臨方炮制可以保存中藥用藥的多樣性。如升麻生品發散力強，以解表透疹、清熱解毒力勝；蜜炙辛散作用減弱，偏于升舉陽氣的作用，臨床上如用于中氣不足的患者時，則需選用蜜升麻［2］。

有利于地方用藥習慣和特色的傳承。不同地區用藥習慣不同，如三七在《中國藥典》2015版收載飲片炮制品為三七粉；《四川省中藥飲片炮制規范》2015版收載有熟三七、熟三七片、熟三七粉。三七生熟兩用，功效迥異，傳統中醫及民間均認為具有“生打熟補”的作用。即生三七偏于散瘀止血、消腫定痛；熟三七偏于補氣補血，強身健體［3］。類似熟三七、熟三七片等這些具有地方特色的炮制方法、臨床使用需要傳承。

2 中藥臨方炮制開展的現狀

2.1 中藥臨方炮制的現狀

目前中藥房開展臨床炮制工作項目，主要是搗碎、破開等簡單操作。臨床上中醫師要求進行臨方炮制時，如益母草炭、米炒黨參、蜜炙升麻、當歸炭等，常常是給患者或其家屬講解加工操作方法和注意事項，由患者回家自行處理。普通居民對中藥炮制加工知識了解甚少，包括飲片大小、輔料用量、炮制火候等，無法把控炮制加工質量，常會出現炮制“太過或不及”，導致臨床療效大打折扣。

2.2 中藥臨方炮制開展較少的原因分析

醫療機構不夠重視。一方面臨方炮制工作需要配備專業技術人員，以及相應的場地、設施設備、管理措施等。另一方面臨方炮制沒有相應的收費標準，醫療機構不能單列收費項目，這樣機構投入成本增加，卻不能產生短期直接經濟效益，導致對臨方炮制工作不夠重視，也不可持續發展。

中藥人員不夠重視。中藥房中藥師工作重心為普通中藥藥事管理及中藥藥學服務，即中藥飲片質量管理，中藥處方調配，中藥代煎服務，用藥咨詢服務等。只滿足了臨床醫師、患者的常規需求，弱化了患者個體化給藥和特殊用藥需求，對臨床醫師提出的特殊用藥要求因耗時長、工作量增加等客觀原因，沒有引起足夠重視，還常建議醫師更換或使用替代中藥。

中醫師、中藥師溝通交流欠缺。現實工作中，中醫醫師對中藥炮制相關知識了解相對欠缺，中藥師缺乏中醫臨床診療知識，醫藥相互溝通交流不夠，相互學習不夠，配合不夠默契，不能及時準確傳遞用藥意圖和需求。中醫師有特殊用藥需求，藥師不了解用藥意圖，常建議選擇替代品，或只能讓患者自行炮制加工。中藥師未向中醫師反饋不同中藥炮制品備貨及不同性能等情況，中醫師未能正確選擇飲片品種。

中藥飲片創新推廣影響。創新是趨勢，但也會對臨方炮制這一傳統中醫用藥特色產生一定影響。比如小包裝飲片及配方顆粒的推廣，由于具有調配方便、劑量準確、免于煎煮、便于攜帶、環境整潔等優勢，在大型醫院甚至已經取代了傳統中藥飲片，不再使用戥子稱調配處方，形象的“抓藥”已不復存在，臨方炮制加工已不見蹤跡，“聞味聽聲便知藥”已成為記憶。如何處理好創新與特色傳承，是中醫藥繼承發展需要考慮和解決的問題。

3 開展中藥臨方炮制的建議

3.1 機構重視，配備人員及設施

醫療機構領導及相應科室應充分認識中藥臨方炮制的目的和意義，鼓勵和支持中藥臨方炮制業務的開展。根據醫院規模提供相適應的臨方炮制場所，指定具有開展臨方炮制業務能力的中藥學專業技術人員，配備開展臨方炮制所需的設施、設備，按照中醫藥理論和相應的中藥飲片質量標準，結合中醫臨床需求，依法依規開展中藥臨方炮制。同時，相關部門也應改完善相應中藥藥事收費標準，設立收費項目，以促進中藥臨方炮制工作得以可持續發展。

3.2 加強溝通，促進臨床醫師和藥師聯系

臨床中醫師與中藥師應加強溝通與聯系，醫藥互相學習，共同促進中藥臨方炮制，以體現中醫臨床用藥個體化給藥特色，從而提高臨床藥療效果。中醫師學習了解中藥及中藥炮制相關知識，熟悉炮制品性效區別，合理選用炮制品，精準用藥；中藥師學習了解中醫臨床診療知識，結合臨床需求，按照中醫藥理論、依法依規，積極開展中藥臨方炮制工作，避免出現“證準、方對、藥不靈”的現象，配合、促進精準用藥。

3.3 結合臨床，合理確定臨方炮制目錄

在開展臨方炮制工作時，根據臨床需求，結合中藥飲片市場供應情況，合理確定醫療機構的臨方炮制加工品種目錄。中藥臨方炮制的范圍包括臨床醫師需求、中藥飲片市場無法供應、臨方炮制操作可行品種。臨方炮制操作一般以凈制、搗碎、拌制（染衣，含朱砂拌、青黛拌）、炒制（含清炒、加輔料炒）、煨制、燙制、炙制（含酒炙、鹽炙、醋炙、蜜炙、姜汁炙）等。如朱茯苓、黛燈芯、炒牡丹皮、炒薏苡仁、米炒黨參、土炒山藥、土炒白術、酒豨薟草、蜜南沙參、蜜升麻、炙淫羊藿、萸黃連、煨木香、煨葛根、當歸炭等等品種。

3.4 依法炮制，遵循中醫理論

在新出臺的《中華人民共和國中醫藥法》第28條中明確提到“對市場上沒有供應的中藥飲片，醫療機構可以根據本醫療機構醫師處方的需要，在本醫療機構內炮制、使用。醫療機構應當遵守中藥飲片炮制的有關規定，對其炮制的中藥飲片的質量負責，保證藥品安全。”醫療機構應該按照現行《中國藥典》、《全國中藥炮制規范》、地方中藥飲片炮制規范等相關標準，遵循中醫藥理論，開展具有中醫藥特色的臨方炮制工作。

3.5 制定標準，固化工藝規程

根據結合臨床需求確定的臨方炮制品種目錄，制定具體飲片品種的加工炮制標準，固化炮制加工工藝規程。工藝規程內容包括加工質量標準依據、工藝流程、操作要求、輔料要求、衛生要求、安全保護等內容。固化臨方炮制工藝規程，有利于確保中藥飲片質量，保障中醫臨床藥療效果；同時，也可保障臨方炮制加工技術安全和勞動保護。

3.6 觀察療效，總結提高再改進

醫療機構、中醫師、中藥師、護理人員應對中藥臨方炮制工作開展進行總結，包括臨床用藥安全、藥物治療效果、社會經濟效益以及臨方炮制開展狀況等內容，以改進提高中藥臨方炮制工作，傳承發展中醫個體化用藥特色，提高和增強中醫藥臨床藥物治療效果。

4 總 結

影響中醫藥臨床療效的因素很多，開展中藥臨方炮制加工是促進和提高中醫臨床效果措施之一。以上從開展中藥臨方炮制的意義、現狀及原因分析、建議及思路三方面對開展中藥臨方炮制進行了闡述，說明醫療機構有必要開展中藥臨方炮制工作，促進中醫臨床藥物治療效果，發揮中醫藥防病治病的重要作用，更好的繼承和弘揚中醫藥，保障和促進中醫事業發展，保護人民健康。

醫療機構必須重視中藥臨方炮制工作，督促中醫藥人員加強溝通。中醫師多了解中藥炮制品的性效作用，并根據臨床需要正確選擇和提出臨方炮制需求，做到精準用藥，體現中醫個性化給藥特色；中藥師也應該積極調整觀念，正確處理好中醫藥的傳承與創新，根據炮制規范及操作工藝規程開展中藥飲片臨方炮制工作。