利用品管圈活動降低住院患者靜脈留置針所致靜脈炎的發生率

李典珍，胡明翠

陜西省安康市中心醫院：1.骨科三病區；2.血液內科，陜西安康 725000

靜脈留置針不僅可以達到避免反復穿刺患者血管，保護靜脈，減輕患者疼痛，保證靜脈通路暢通，方便臨床用藥的目的，還能減少護士的工作量，目前已成為臨床輸液治療的主要工具[1]。雖然靜脈留置針與傳統輸液方法比較具有諸多優勢，但其作為血管內的異物與外界相通，如長期輸注較高濃度、刺激性較強的藥物，或護理操作不當均可引發不良反應，其中以靜脈炎最為多見。據文獻報道，3%～30%使用靜脈留置針輸液的患者會出現不同程度的靜脈炎，從而導致患者痛苦增加，住院時間延長，醫療費用上漲[2]。靜脈炎的發生與穿刺部位的選擇、輸入藥物的性質、輸液量、留置時間，以及沖、封管方法有關。本研究利用品管圈活動降低了住院患者靜脈留置針所致靜脈炎的發生率，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月15日至7月14日采用靜脈留置針輸液的患者184例為實施前組(未進行品管圈活動)，其中男106例，女78例；平均年齡(48.63±5.52)歲；單次輸液量為(256.16±22.57)mL。選取2018年8月15日至9月14采用靜脈留置針輸液的188例患者為實施后組(進行品管圈活動后)，其中男103例，女85例；平均年齡(49.03±6.04)歲；單次輸液量為(261.52±21.74)mL。兩組性別、年齡、單次輸液量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立品管圈 品管圈共9名圈員，其中醫生4名，護士5名，從中選出圈長和輔導員各1名。

1.2.2合理選擇并確定主題 用評價法進行主題評價，共9人參加選題，各圈員積極發言，運用頭腦風暴法，對上級重視程度、可行性、迫切性、圈能力4個項目進行評分。最終以總分最高為標準從備選的5個主題中選出“降低住院患者靜脈炎發生率”為本期主題，見表1。

1.2.3擬定活動計劃 主題選定后，利用品管圈手法中的5W1H分析法擬定活動計劃書，具體步驟包括:計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析、要因評定、對策擬定、對策實施、效果確認、標準化、檢討及改進。根據計劃步驟繪制甘特圖以確保計劃按期進行。利用頭腦風暴法，根據PDCA循環來推進計劃。

1.2.4現狀把握 設計查檢表，2018年6月15日至7月14日共計留置靜脈留置針184例，其中發生靜脈炎32例，靜脈炎發生率為17.39%。導致靜脈炎發生的原因有：使用刺激性藥物16例，靜脈留置針選用不當9例，輸液時間長4例，血管選擇不當3例。使用刺激性藥物和靜脈留置針選用不當累計百分比達78.13%，是導致靜脈炎發生的關鍵因素，故將其設為本期活動改善重點。

表1 主題選定評分(分)

1.2.5目標設定 根據所確定的主題，計算目標值，目標值=現狀值-(現狀值×圈能力×改善重點)=17.39%-(17.39%×74.53%×78.13%)=7.27%，其中現狀值為品管圈活動實施前靜脈炎發生率；改善重點為使用刺激性藥物和靜脈留置針選用不當累計百分比；圈能力為運用圈能力評分表，根據圈內成員對圈能力的賦分情況計算得出。

1.2.6解析 運用頭腦風暴法從人、料、管理、制度4個方面查找靜脈炎發生的原因，并繪制魚骨圖，見圖1。

圖1 靜脈炎發生的原因分析(魚骨圖)

1.2.7要因評定 針對魚骨圖中的各個原因進行分析，找出要因。具體方法：9名圈員集體評分，評分標準為重要5分，一般3分，不重要1分，根據巴萊特定律，選定得分40分以上的為要因。找出的要因分別是輸液量大、輸液時間長、液體冷刺激、用藥不規范、靜脈留置針使用不當、大量使用刺激性藥物。然后再對找出的要因進行真因驗證，依據“三現原則”判別選出的要因是不是真因[3-4]。

1.2.8對策擬訂 確定真因后，全體圈員再次運用頭腦風暴法，針對每個真因提出有效的解決對策。可利用圈員評分的方法對對策進行評價，根據優秀5分，可行3分，差1分的標準打分，根據巴萊特定律分析得出，超過40分的對策即為可行性對策，予以實施。

1.2.9對策實施

1.2.9.1針對輸液量大、輸液時間長、液體冷刺激 通過使用新型敷料、合理選擇靜脈通路、控制輸液速度、保暖等方法，降低靜脈炎發生率。實施方案：(1)使用刺激性藥物的患者在輸液前常規使用水膠體敷料，抬高輸液肢體。(2)護理人員對需要大量補液或預計輸液時間為1～4周的患者置入中長度導管；使用滲透壓超過900 mmol/L的藥物或預計輸液時間超過4周者，征得患者同意，進行經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)。(3)手術時間超過3 h的患者，常規置入中心靜脈導管(CVC)。(4)嚴格根據患者的年齡、病情和藥物性質調節輸液速度。(5)術后返回病房的患者輸液肢體給予保暖。

1.2.9.2針對用藥不規范 細化科室診療常規，落實相關制度，達到用藥規范。實施方案：(1)修訂科室診療常規。(2)科室利用每天晨交班時間組織學習各類常用藥物的適應證、使用規范及科室新修訂的診療常規。(3)落實新修訂的診療常規，縮短用藥時間。(4)績效核算時嚴格落實用藥獎懲制度。

1.2.9.3針對靜脈留置針使用不當 根據患者病情及輸液需要選擇靜脈留置針。實施方案：(1)再次培訓并落實護理常規，對于使用靜脈留置針的患者，定時評估穿刺點的皮膚情況，一般患者至少4 h評估1次，重癥患者、新生兒、兒童每小時評估1次，主動詢問患者主觀感受，并納入交接班內容。(2)術中使用大號靜脈留置針的患者，術后第2天評估局部情況，給予更換小號靜脈留置針。(3)輸液前后嚴格按規范進行沖、封管。(4)做好宣教工作，教會患者自我護理，讓其如有異常及時告知護士。

1.2.9.4針對大量使用刺激性藥物 對血管刺激性藥物加強管理，嚴格限制使用量及時間。實施方案：(1)科室規定刺激性藥物的使用時間及劑量，建立刺激性藥物使用時間登記本，及時反饋給醫生，提醒醫生及時停藥。(2)每天對使用刺激性藥物的患者反復宣教，如有疼痛、腫脹，讓其及時告知護士。(3)將刺激性藥物盡量安排在前面輸注，使用后嚴格按照規范沖管。

2 結 果

2.1有形成果 經過前期嚴格落實各項改進措施，實施前組靜脈炎發生率為17.39%(32/184)，高于實施后組的3.72%(7/188)，差異有統計學意義(χ2=17.226，P<0.05)。

2.2目標達成率與進步率分析 目標達成率=(改進值-現狀值)÷(目標值-現狀值)×100.00%=(3.72%-17.39%)÷(7.27%-17.39%)×100.00%=135.08%；進步率=(現狀值-改進值)÷現狀值×100.00%=(17.39%-3.72%)÷17.39%×100.00%=78.61%。

2.3附加效益 經濟效益：實施后組藥占比低于實施前組(P<0.05)。社會效益：實施后組患者滿意度高于實施前組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組藥占比與患者滿意度比較

2.4標準化 圈員通過查閱相關資料及活動中數據的收集，制訂了《降低住院患者靜脈炎發生率的標準化流程》及《降低靜脈炎用藥監督實施記錄表》，修訂了科室診療常規，并上報院醫務科審核通過后執行。

2.5無形成果 通過此次活動的開展，圈員解決問題的能力較前提高，責任心有所加強，圈員之間的溝通更加密切，遇事的協調能力增強，大大提高了自信心，增強了團隊凝聚力，提高了工作積極性，且對品管圈手法及管理工具的運用能力都有了顯著的提高。

3 討 論

靜脈輸液可能會導致靜脈炎、血管栓塞、熱原反應、組織肉芽腫等潛在的不良反應，其中以靜脈炎最為常見[5]。骨科患者普遍存在血管損傷及腫脹癥狀，臨床上經常使用20%甘露醇、前列地爾、七葉皂甙鈉等藥物進行治療，這些藥物對血管刺激性大，從而導致靜脈炎發生率相對較高。在本研究中，品管圈活動實施前靜脈炎發生率為17.39%，是科室進行護理質量持續性改進時需要解決的問題。

品管圈是為了解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題，提高產品質量和工作效率，而由工作性質相同、相近或互補的人員組成的工作小組，通過集體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決問題的一種品管形式。在臨床護理管理中通過開展品管圈活動能夠有效明確護理管理中存在的問題，并根據問題成因制訂系統、全面、有效的解決辦法。本研究利用品管圈的方式，找到了造成靜脈炎發生率高的要因(輸液量大、輸液時間長、液體冷刺激、用藥不規范、靜脈留置針使用不當、大量使用刺激性藥物)。并在此基礎上，制訂了改善措施：(1)合理選擇用于靜脈留置針穿刺的血管，通常以粗、直、容易觸及、有彈性、不易滑動的上肢靜脈為首選。(2)在滿足處方治療和患者需要的前提下合理選擇靜脈留置針，通常以24 G留置針為主。(3)嚴格無菌操作，操作者嚴格做好手衛生，穿刺時嚴格消毒皮膚，穿刺成功后用透明敷料或紗布類無菌敷料固定[6]。(4)提高穿刺技術，提高一次穿刺成功率。(5)合理安排輸液順序，嚴格沖、封管。(6)加強健康宣教，提高患者自我護理能力與對護理的依從性等。在一系列措施下，靜脈炎發生率大幅度下降，品管圈實施后靜脈炎發生率降至3.72%，目標達成率為135.08%，進步率為78.61%。與此同時，開展品管圈活動增強了全體圈員的工作責任心，激發了圈員的主觀能動性，提高了創造能力，增強了集體榮譽感和工作熱情[7]。本研究通過品管圈活動，護理人員專業知識與操作技能不斷優化，護理質量提高，從而在一定程度上減少了藥占比，提高了患者滿意度。

總之，品管圈活動能夠將傳統經驗式的護理工作轉變為更具科學性的護理工作，具有較高的臨床推廣與應用價值。