Zuckerkandl結節定位喉返神經和甲狀旁腺的甲狀腺手術對甲狀腺癌患者的術后影響

劉順順，李 平

甲狀腺癌是臨床上常見的頭頸部惡性腫瘤，近年來其發病率呈上升趨勢，其發病機制尚未清晰，可能與癌基因及生長因子、頭頸部電離輻射、攝入碘量異常、遺傳等因素有關[1]。甲狀腺癌患者主要表現為頸部腫塊，隨著腫瘤組織的增長可導致氣管壓迫、移位而呼吸困難，也有可能因腫瘤侵襲而出現咯血、聲音嘶啞或吞咽困難等癥狀[2]。目前，治療甲狀腺癌的有效方式是甲狀腺手術，術后喉返神經(recurrent laryngeal nerve, RLN)及甲狀旁腺(parathyroid gland, PTG)損傷為常見并發癥。有資料顯示，甲狀腺手術RLN損傷發生率為2%～3%[3]，而術中未顯露RLN的損傷率則可高達14%，主要與術者的技術和經驗、手術方式、解剖變異等有關[4]；術后暫時性PTG損傷發生率為10%～15%，主要與挫傷、誤切或血供障礙有關[5]。有較多研究指出，甲狀腺手術中顯露RLN可減少術后RLN及PTG損傷，而臨床上有關甲狀腺手術中RLN暴露方式仍未形成統一。既往研究表明，Zuckerkandl結節(Zuckerkandl tubercle, ZT)在甲狀腺手術中有助于對RLN及PTG的識別與保護，可有效降低術后并發癥[6]，但目前有關此種定位方式的研究相對較少。基于此，本研究主要探討ZT定位RLN和PTG的甲狀腺手術對甲狀腺癌患者的術后影響，旨在降低患者術后并發癥，研究結果報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年6月于我院行手術治療的138例甲狀腺癌患者的臨床資料。①納入標準：經影像學、病理檢查確診為甲狀腺癌者；年齡22～75歲；甲狀腺功能正常者；存在ZT者；患者知情同意參與此次研究，且本研究經醫學倫理委員會通過。②排除標準：近6個月內存在喉部手術史者；有手術禁忌證者；存在心、肝、腎嚴重器質性病變者；精神、意識異常者；血液系統疾病者；合并其他惡性腫瘤者；臨床資料不全者。根據手術方式不同將患者分為對照組和研究組，每組69例。2組的臨床基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組甲狀腺癌患者臨床基線資料比較

1.2方法 所有患者術前常規檢查甲狀腺功能，行頸部彩超和纖維喉鏡檢查。①對照組行常規暴露方式的甲狀腺手術治療。患者取仰臥位，行全身麻醉，常規消毒鋪巾。在胸骨切跡上方做一弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，分離后側組織，切斷甲狀腺前肌群，充分暴露甲狀腺腺體，結扎靜脈，分離上極動脈并結扎，依次切斷甲狀腺峽部以及懸韌帶，將側葉向內牽引，分離固有及外科被膜，術中注意保護PTG，在腺體側后方及與峽部水平的氣管食管溝內尋找RLN，結扎下極血管，避開RLN，行甲狀腺全或次全切除術，清掃中央區淋巴結，對疑似存在轉移者同時清掃頸部淋巴結，放置引流管，縫合切口。②研究組行ZT定位RLN和PTG的甲狀腺手術治療。暴露甲狀腺腺體、分離甲狀腺固有及外科被膜的操作方式與對照組相同，分離后，在甲狀腺外側及環狀軟骨水平尋找ZT，對RLN進行定位，RLN一般位于ZT后方，游離并保護。向中線方向牽拉ZT，可見PTG位于腺體一葉的外側1/3處，將其向后方剝離以遠離手術區，注意術中避免損傷PTG被膜，在近主干處結扎甲狀腺下動脈，其余操作同對照組。

1.3觀察指標 ①圍術期相關指標：記錄2組的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目以及住院時間。②血清相關指標：術前1 d以及術后1、4、7 d取患者外周靜脈血5 ml，抗凝處理后，離心分離血清；使用放射免疫法檢測甲狀旁腺素(parathyroid hormone, PTH)，試劑盒購自上海信帆生物科技有限公司，檢測操作嚴格按照試劑盒說明書進行；應用全自動生化檢測儀檢測血鈣水平。③RLN損傷：記錄術后患者RLN損傷情況；RLN損傷判定：患者聲音嘶啞、失聲或者呼吸困難，經過纖維喉鏡檢查提示聲帶受損；若3個月內可自行恢復或經治療后聲音嘶啞等癥狀消失、恢復正常，為暫時性損傷；若6個月仍未恢復則為永久性損傷[7]。④低鈣血癥：記錄術后患者低鈣血癥發生情況，根據術后血鈣水平與抽搐、口唇及四肢麻木等癥狀進行判斷，術后患者血鈣<2.1 mmol/L而無抽搐等癥狀則為血鈣降低，血鈣<2.1 mmol/L且存在抽搐等癥狀則為低鈣血癥，表明PTG存在損傷；若經對癥治療6個月以上低鈣血癥的癥狀仍未緩解則屬于永久性PTG損傷[8]。

2 結果

2.1圍術期相關指標比較 研究組的手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。而2組術中出血量、淋巴結清掃數目和住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組甲狀腺癌患者圍術期相關指標比較

2.2血清相關指標比較 術前1 d，2組PTH、血鈣水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1、4、7 d，研究組的PTH、血鈣水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組甲狀腺癌患者PTH與血鈣水平比較

2.3RLN及PTG損傷情況比較 研究組出現RLN損傷2例，表現為聲音嘶啞，均為暫時性RLN損傷，3個月內自行恢復；對照組出現RLN損傷10例，同樣表現為聲音嘶啞，其中暫時性RLN損傷8例(3例自行恢復，5例經對癥治療后恢復)，永久性RLN損傷2例。研究組出現PTG損傷3例，均為血鈣降低，術后1個月內恢復正常；對照組出現PTG損傷11例，其中血鈣降低7例，低鈣血癥4例，均為暫時性，術后1個月恢復正常。研究組RLN及PTG損傷發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組甲狀腺癌患者RLN及PTG損傷情況比較[例(%)]

3 討論

甲狀腺癌病理分型主要為乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌，其中乳頭狀癌最為常見，約占成人甲狀腺癌的70%[9]。目前，甲狀腺手術是治療甲狀腺癌的主要方法，手術切除范圍包括腺體及頸部淋巴結清掃，而有關切除甲狀腺的范圍至今仍無統一性。切除范圍的選擇不僅要考慮術后復發等問題，也需考慮手術對RLN及PTG損傷問題，由于甲狀腺及其周圍組織結構較精細，血管、神經復雜，手術過程中易造成誤傷，RLN及PTG損傷會對患者造成極大困擾，嚴重影響患者術后生活質量[10]。RLN損傷后患者容易出現聲音嘶啞、吞咽苦難、呼吸困難等[4]；術中操作導致PTG損傷，則會導致患者體內血鈣水平降低，出現口唇及四肢麻木，或全身抽搐，術后需長期補充鈣劑，影響患者生活質量，同時也增加了家庭經濟負擔[11]。可見保護RLN及PTG具有重要意義，主要在于手術過程中對RLN及PTG的識別并予以保護。雖然臨床上在甲狀腺手術中是否需顯露RLN仍存在爭議，但近年來有較多研究報道了術中顯露RLN的療效優于未顯露者[7]。基于此，本文主要研究ZT定位RLN和PTG的方式手術治療甲狀腺癌患者的臨床效果。

ZT是甲狀腺的一部分，在胚胎發育過程中外側甲狀腺原基在甲狀腺背側的殘留突起，其按Pelizzo分級系統分為4級，即肉眼不可辨為0級，<5 mm為Ⅰ級，5～10 mm為Ⅱ級，>10 mm為Ⅲ級[12]。馬向東等[13]回顧性分析了280例甲狀腺手術患者的資料，發現甲狀腺左右兩側ZT解剖成功率相似，兩側ZT分級也無差異，認為ZT是RLN行徑中的一個重要解剖標識。RLN是喉部主要的運動神經，其支配除環甲肌外諸多運動肌，分為左右RLN，其中左側始于迷走神經，于主動脈弓下方折返向上，上行于同側氣管與食管間溝內；右側則始于右迷走神經，于鎖骨下動脈下方折返向上，上行于同側氣管與食管間溝內。既往臨床上識別RLN方式包括RLN入喉處、甲狀腺下動脈、simooms三角等，但由于其周圍均伴行動脈或靜脈血管，術中易造成損傷[14]。而在ZT后方及內側結締組織下即可找到RLN，且PTG與ZT相鄰，將ZT向中線方向牽拉后就可見PTG[15]。本研究結果發現，研究組手術時間短于對照組；這可能與ZT解剖特征較為明顯，術中較易識別，且其與RLN解剖關系相對固定有關。同時本研究中，研究組術后不同時間點PTH與血鈣水平均高于對照組，且術后RLN及PTG損傷發生率均顯著低于對照組；說明研究組的甲狀腺手術治療方法能夠保護RLN及PTG，減輕對這二者的損傷，此與既往研究結果一致[14]。這可能是因為ZT與RLN具有相對的固定關系，術中容易找到而全程游離保護；PTG是由第4咽囊背側細胞遷移至甲狀腺原基背側形成，與ZT在組織來源上具有連續性，并與ZT位于同一淺層筋膜層的深面，具有固定的解剖關系，有利于PTG的顯露，將PTG向后方剝離后遠離手術區以避免損傷[14-16]。但值得注意的是，因ZT緊貼Berry韌帶、RLN以及上PTG，其表面一般存在網狀血管及結締組織，分離時可能存在一定困難，當發生出血情況時會模糊術野不利識別，故而外科醫生需熟練掌握ZT與RLN以及PTG的解剖關系。

綜上所述，應用ZT定位RLN和PTG的甲狀腺手術可有效保護甲狀腺癌患者的RLN和PTG，進而降低RLN和PTG損傷。但由于本研究樣本量較小且研究時間較短而存在不足，需在以后研究中加以完善。