構建我國藥品臨床綜合評價工作機制的思考

石秀園 趙銳 李璠 劉春平 高晶磊 趙琨

摘 要 目的：推進我國藥品臨床綜合評價工作的具體落實，促進藥品回歸臨床價值，提高有限資源的利用效率，為衛生健康部門的決策者提供參考依據。方法：通過梳理藥品臨床綜合評價相關政策文件和文獻，介紹國內相關政策演進及研究進展，分析并歸納加拿大、美國、英國、澳大利亞、歐洲、國際藥物經濟學和結果研究學會等國家（地區/組織）的先進經驗（包括評估主體、評估價值維度、評估方法、評估流程與結果應用），提出構建我國藥品臨床綜合評價工作機制的相關建議。結果與結論：建議通過以下措施來構建我國藥品臨床綜合評價機制，包括以決策需求為導向，進一步明確藥品臨床綜合評價的發展目標和定位;發揮政府主導作用，加強部門間合作和政策的協同;建立內外部標準可溯質控體系，堅持公開、公正、公平的原則;充分發揮信息化和大數據作用，加強對評價方法學和評價標準的探索;加強評價結果的轉化應用，推動評價結果服務政策決策等。

關鍵詞 藥品臨床綜合評價;多準則決策分析;評價機制

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To promote the implementation of clinical comprehensive evaluation of drugs in China， promote the return of drugs to clinical value， improve the utilization efficiency of limited resources， and provide reference for decision makers of health departments. METHODS： By combing the relevant policy documents and literatures of clinical comprehensive evaluation of drugs， the evolution and research progress of relevant policies in China were introduced; the advanced experiences （including evaluation subjects， evaluation value dimensions， evaluation methods， evaluation procedures and results applications） of Canada， the United States， the United Kingdom， Australia， Europe， International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research and other countries （regions/organizations） were analyzed and summarized; relevant suggestions on the construction of Chinas clinical comprehensive evaluation mechanism for drugs were put forward. RESULTS & CONCLUSIONS： It is suggested that the following measures should be taken to construct the clinical comprehensive evaluation mechanism of drugs in China including that the development goal and orientation of clinical comprehensive evaluation of drugs should be further clarified with the guidance of decision-making needs; the government should play a leading role and strengthen inter departmental cooperation and policy coordination; the traceability quality control system of internal and external standards should be established， adhere to openness， fairness and fair; at the same time， it is suggested to give full play to the role of informatization and big data， strengthen the exploration of evaluation methodology and standards， strengthen the transformation and application of evaluation results， and promote the service of evaluation results to policy decision-making.

KEYWORDS ? Clinical comprehensive evaluation of drugs; Multi-criteria decision analysis; Evaluation mechanism

藥品臨床綜合評價是基本藥物遴選和動態調整、藥品采購、臨床合理用藥等工作的基礎支撐，對健全藥品供應保障制度的決策部署、及時準確掌握藥品使用情況、不斷提高藥品規范科學使用管理水平、更高質量地保障人民健康具有重要意義。近年來隨著醫藥費用上漲、醫保資金壓力增加、臨床用藥合理性有待提高等問題日益凸顯，結合我國基本國情開展藥品綜合評價，并以此為抓手，促進藥品回歸臨床價值，能讓患者真正用上臨床療效顯著、可及且可負擔的藥品十分必要[1]。新時期下，國家衛生決策及藥品目錄決策工作對高質量決策證據提出了新的需求，如何高效率地進行藥品臨床綜合評價，如何統籌考慮資源配置的價值維度和標準，如何實現以價值為基礎的循證決策，為人民群眾提供高性價比的醫藥健康服務，是開展藥品臨床綜合評價研究的重點課題。本研究通過系統回顧國家藥品臨床綜合評價政策，借鑒國際經驗，結合國內實際，提出構建我國藥品臨床綜合評價體系和運行機制的策略建議，以期促進藥品回歸臨床價值，提高有限資源的利用效率，為衛生健康部門的決策者提供參考依據。

1 我國藥品臨床綜合評價的政策演進及研究進展

1.1 我國藥品臨床綜合評價的政策演進

基于我國藥品臨床綜合評價實施的不同階段，可將其發展路徑大致分為3個時期，即起步期、成長期和發展新時期，相關政策梳理詳見表1。

藥品臨床綜合評價起步期（2014-2015年），主要是我國藥品臨床綜合評價的試水起步階段，“以基本藥物為重點”的藥品臨床綜合評價被首次提出。此階段，國家初步探索了藥品臨床綜合評價應用于兒童用藥的特定領域，并對評價的理論框架不斷進行更新完善，為藥品臨床綜合評價工作的起步做好了前期準備。然而，雖然當時在全國范圍內遴選出具有綜合優勢的醫院開展評價，但評價并未普及且未明確評價結果如何進行應用。

藥品臨床綜合評價成長期（2016-2017年）為藥品臨床綜合評價的發展階段。在這一階段，黨中央、國務院頒布了《“健康中國2030”規劃綱要》《“十三五”衛生與健康規劃》《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，正式提出“建立以基本藥物為重點的臨床綜合評價體系”，將藥品臨床綜合評價正式上升為國家健康戰略規劃。在《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發〔2017〕13號）中明確提出“國家衛生計生委要組織開展臨床用藥綜合評價工作，探索將評價結果作為藥品集中采購、制定臨床用藥指南的重要參考”。此階段，藥品臨床綜合評價迅速發展并逐步完善;但同時我們也看到，局部地區由于評價體系和運行機制不完善等原因，藥品臨床綜合評價工作執行艱難。

2018年9月，國務院發布了《關于完善國家基本藥物制度的意見》（國辦發〔2018〕88號），再次明確提出“開展以基本藥物為重點的藥品臨床綜合評價，指導臨床安全合理用藥”。自此，藥品臨床綜合評價進入了發展新時期（2018年至今）。同年12月，國家衛生健康委、國家發改委等12部委在《關于印發加快落實仿制藥供應保障及使用政策工作方案的通知》（國衛體改發〔2018〕53號）中提出要“開展藥品臨床綜合評價工作，重點圍繞治療效果、不良反應、用藥方案、藥物經濟學等方面開展評價”。2019年1月，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布了《關于進一步加強公立醫療機構基本藥物配備使用管理的通知》（國衛藥政發〔2019〕1號），確立了以基本藥物為重點，優先考慮對兒童用藥、心血管病用藥和抗腫瘤用藥等重大疾病用藥開展評價。2019年4月，國家衛生健康委發布的《關于開展藥品使用監測和臨床綜合評價工作的通知》（國衛藥政函〔2019〕80號）明確加快建立健全藥品臨床綜合評價標準規范和工作機制，這一文件對此項工作的開展具有里程碑意義。在新時期下開展具有中國特色的藥品臨床綜合評價工作，不僅需要不斷完善相關政策，建立互聯互通的組織體系，還應對評價過程進行質量控制，結合信息化和真實世界大數據，在評價結果的轉化應用上下足功夫。

1.2 藥品臨床綜合評價的國內研究進展

對藥品臨床綜合評價進行系統性立項研究最早可以追溯到2008年中國藥品綜合評價指南項目組的組建。項目組最初由30多位國內資深臨床藥師共同發起，并在中國藥學會醫院藥學專業委員會及人力資源與社會保障部社會保障研究所專家指導下開展工作。當時期望將藥品綜合評價的結果應用于國家對藥品相關目錄和技術規范的修訂，為基本藥物、藥品報銷品種、藥品定價、臨床路徑和招標采購等工作提供有效依據。2011年，該項目組發布了《中國藥品綜合評價指南參考大綱（第一版）》，并在2015年更新發布了第二版，確定了從藥品安全性、藥品有效性、體內藥學特性、藥品質量、藥品順應性、臨床藥物經濟性評估、藥物臨床價值綜合評價、藥品信息服務評價等8個方面對藥品進行綜合評價[2]。《中國藥品綜合評價指南參考大綱》搭建了我國藥品臨床綜合評價的理論框架并為其奠定了重要基礎。

我國關于藥品臨床綜合評價的研究大多是對相關細分領域進行研究，如藥品安全性、有效性、經濟性的評價方法，藥品價值評價，藥品上市前評價、臨床評價、上市后再評價等。也有不少學者對藥品臨床綜合評價的維度和指標展開了研究，如賈露露等[3]根據兒童用藥特點，指出兒童用藥綜合評價應基于藥品安全性、有效性、經濟性、體內藥學特性、順應性等5個維度進行評估比較。又如孔凡心等[4]建議我國藥品臨床綜合價值評價的核心指標為安全性、有效性、經濟性、可支付性、可及性、公平性、依從性、適宜性。其中，安全性、有效性、經濟性、可支付性、依從性的概念界定清晰，數據來源充分，研究設計在國際上存在共識，且方法學較為成熟;但在其他如可及性、公平性、適宜性等維度尚未有統一定義，還有待深入探討。特別是在重點疾病、創新藥的評價方面，還需要形成評價工作機制，在多方達成共識的前提下，進行藥品臨床綜合評價體系建設。

2 藥品臨床綜合評價的國際經驗

2.1 評估的主體

在醫藥衛生決策中，各國政府出于對藥品價值評估或藥物經濟性評估需求，其藥品審評決策機構通常會指定一個明確的評價機構參與評估審查。研究發現，各國評價機構的組織模式和運行機制與國家醫療衛生服務體系相適應——以公立醫療機構為主體的國家，其評價機構主要由政府支持或參與，如英國國家衛生和臨床技術優化研究所（NICE）、加拿大藥物和衛生技術局（CADTH）和澳大利亞的藥品保險咨詢委員會（PBAC）等;以非政府舉辦醫療機構為主體的國家，其評價機構也呈現非國有的情況，如美國有81%的衛生技術評價機構是非政府組織，但是這些衛生技術評價機構同時也接受政府部門的委托，開展衛生政策評估[5]。

2.2 評估考慮的價值維度

價值維度判斷是基于某一項衛生技術評估產生的證據和相關政策評價的結果，綜合、全面、系統、科學地判斷這項衛生技術的應用價值，以支持制定和完善相關政策[6]。隨著醫療成本上升、衛生資源需求量增加、衛生技術的復雜性增強，以及創新醫療技術的不斷涌現，對基于衛生技術評估結果的多維度價值判斷框架需求越來越強烈，很多國家（地區/組織）基于自身衛生決策需求開發了相應的價值評估框架，詳見表2。

3.4 充分發揮信息化和大數據作用，加強對評價方法學和評價標準的探索

加快適用于我國國情和現實需求的方法學和評價標準的研發，加強信息化和真實世界大數據的應用，是推進藥品臨床綜合評價工作的重要基礎。在新時期下，應加強對藥品臨床綜合評價方法學和相關實證研究的探索，充分整合和利用真實世界大數據、區塊鏈、人工智能等技術，建立國家藥品評價信息平臺，通過平臺查詢評價開展情況、上報評價問題、發布評價結果等，避免重復評價，對評價關鍵環節和核心部分進行質量控制;同時，重視從多個維度對藥品綜合價值進行判斷，在應用中保持對評價維度和指標結構的持續優化，注重評價的實際可操作性。

3.5 加強評價結果的轉化應用，推動評價結果服務于政策決策

在法律法規的框架引領下，結合我國國情，將澳大利亞、英國、加拿大等國家的成功經驗本土化，明確藥品臨床綜合評價及其評價結果的應用方式，重視藥品上市前評價與上市后評價的相互結合。評價結果報告應包括藥品價值綜合判斷和推薦意見兩部分，例如推薦將證據充分、結果確定的評價藥品優先納入醫保目錄，以藥品報銷作為評價結果應用的切入口，開展藥品技術評估和藥物政策評估，并逐步擴大其應用范圍。由政府組織實施主題遴選、綜合評價、質量評審、轉化應用及信息發布，加強評價成果轉化的應用，可考慮對持續更新的數據每年進行動態優化評價，構建動態優化體制，從而更好地推動藥品臨床綜合評價結果為政策決策服務。

參考文獻

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（收稿日期：2020-06-15 修回日期：2020-09-07）

（編輯：胡曉霖）