中西醫結合治療兒童過敏性紫癜的研究現狀

劉雪杉，布仁巴圖

(1.內蒙古民族大學蒙醫藥學院，內蒙古 通遼；2. 內蒙古民族大學附屬醫院，內蒙古 通遼)

0 引言

過敏性紫癜(allergic purpura)是一種常見的血管變態反應性疾病，也稱為變應性皮膚血管炎。其主要臨床表現為非血小板減少的皮膚紫癜、關節腫脹、消化道黏膜出血及腎炎等。發病年齡段主要集中于3-14歲的兒童及青少年，男性多于女性，冬、春二季頻發[1]。過敏性紫癜屬于中醫學血證范疇，與中醫古籍中的紫癜風、葡萄疫、肌衄相似?，F代醫學在治療兒童過敏性紫癜方面無特效藥，主要采取動態觀察、對癥治療措施，包括去除病因、臥床休息、抗過敏、降低血管通透性、抗血小板聚集、抗凝、腎上腺皮質激素沖擊、免疫抑制劑治療等[2]。雖能暫時緩解癥狀，但并不能縮短病程及減少并發癥的發生，且病情纏綿難愈，易反復發作。中醫藥對于兒童過敏性紫癜的治療方面，具有縮短病程，減少并發癥，療效確切，減少激素、免疫抑制劑等藥物的副作用。近年來，伴隨著整合醫學概念的提出，眾多學者在治療過敏性紫癜疾病方面多采用中西醫結合理念，汲取優點，補足短板，進行了大量的臨床研究，獲得了顯著的療效，為臨床醫生治療過敏性紫癜疾病拓寬了診療思路。現就該疾病的研究現狀，做如下綜述。

1 病因病機

1.1 中醫病因病機

《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干”。《中醫兒科學》[3]認為正氣虧虛是發病之內因，外感時邪及其他異氣是發病之外因。小兒乃稚陰稚陽之體，外感六淫之邪易從火化，心主血、肝藏血、脾統血、而血又源于腎，病位在心、肝、脾、腎，病機之關鍵在于“風、熱、虛、瘀、毒”?！秾嵱弥嗅t兒科學》[4]認為該病多由內有伏熱兼外感時邪而發病，外邪與伏邪相搏，損傷脈絡，絡傷血溢，阻塞脈絡，風熱毒瘀互為因果所致。病機主要為“風、熱、毒、瘀”。丁櫻[5]教授認為濕熱伏邪是小兒過敏性紫癜發病的重要病因之一，濕熱伏邪潛伏于機體內形成本病的內因，外感風熱之邪致使內外合并，導致過敏性紫癜的發病，同時濕熱之邪易兼夾風熱、瘀血等致病因素，濕熱之邪郁蒸日久，熏灼陰津，致使氣陰損傷；另濕性重濁粘膩，夾熱夾瘀，形成了該病的病情反復，遷延難愈的特點。國醫大師周仲英[6]教授認為本病系內因和外因共同作用導致疾病的發生，患者素體正氣虧虛，感受外邪，邪實正虛引動風熱，并與瘀熱、濕熱交爭，而瘀熱之邪貫穿于疾病的始終。

由此可知，過敏性紫癜疾病的病機主要責之于“風、熱、濕、毒、瘀、虛”。

1.2 現代醫學病因病機

現代醫學對于過敏性紫癜疾病的病因尚不能完全確定，其可能的病因包括感染(細菌感染、病毒感染及寄生蟲感染等)、食物因素(海產品、禽類、蛋、奶等)、藥物(抗生素類、解熱鎮痛藥、奎寧類藥物等)、其他因素(蚊蟲叮咬、粉塵、疫苗注射、寒冷刺激等)。這些致病因素均可作為致敏因素，誘發機體發生變態反應，導致全身小血管炎癥的發生。其發病機制尚不能完全明確，與免疫功能異常有關，主要是T細胞功能紊亂，導致B淋巴細胞多克隆活化為漿細胞，產生并分泌大量IgA、IgE和多種細胞炎性因子，形成IgA免疫復合物，沉積于血管內膜下，激活補體，致使中性粒細胞浸潤并釋放蛋白水解酶，使血管內膜層損傷，導致血管炎癥反應。王慶誼，孟昭影[7]認為該病的發生主要是因為免疫功能紊亂所致，其中主要包括Th17/Treg失衡；Tfh/Tfr失衡；Th1/Th2失衡和Th2功能亢進；調節性B細胞功能異常；IgA1的異常沉積；內皮細胞受損；炎性因子異常表達等。張亮[8]認為HSP的發病具有遺傳傾向，這與中醫學認為的先天稟賦不足具有相似之處，眾多的免疫學檢驗和病理學發現也證實了該疾病的免疫學影響，其中包括IgA在血管壁的異常沉積和細胞炎性因子的高表達等，另外環境因素、感染因素與多基因之間的相互作用是過敏性紫癜發展最相關的內在機制。楊旭霞[9]指出過敏性紫癜的發病機制主要包括機體的體液、細胞免疫功能紊亂，部分細胞因子的高表達，凝血系統的異常以及遺傳因素相關。

2 分型

2.1 中醫分型

中醫學在整體觀思想的指導下，采取辯證論治的原則，其中醫分型依據認識的病因病機和疾病進展所處階段的不同，其分型亦無統一標準。其中《中醫兒科學》將紫癜分為風熱傷絡、血熱妄行、氣不攝血、陰虛火旺四型[3]。《實用中醫兒科學》根據病因病機將小兒過敏性紫癜分為風傷血絡、血熱妄行、脾胃積熱、瘀血阻絡、濕熱痹阻、氣不攝血、陰虛火旺七型[4]。徐金星[10]主任醫師在治療過敏性紫癜疾病時將其分為急、慢性兩個時期，其中急性期包括風熱傷絡型、血熱妄行型，慢性期包括氣不攝血型、陰虛火旺型。汪受傳[11]教授將過敏性紫癜分為風熱動血型、濕熱痹阻型、熱傷胃絡型、氣不攝血型、陰虛內熱型五型。劉以敏[12]主任醫師將其分為三期，分別為早期的風熱傷絡型；中期的熱毒熾盛，熱入營血，氣營兩燔型；后期熱邪入血分，血熱妄行，血熱傷絡型。辨證論治原則是中醫學治療疾病的靈魂所在，所以各醫家對疾病的辯證分型亦呈現百家爭鳴之象，但其辯證分型總則不離“風、熱、濕、毒、瘀、虛”之病機。

2.2 西醫分型

現代臨床醫學根據該病的臨床證候表現，將其分為6型，包括單純型：主要表現為皮膚紫癜，局限于四肢，典型以下肢及臀部多見，軀干較少累及。腹型：主要表現為除皮膚紫癜外，消化道毛細血管受累，出現腹痛、腹瀉、嘔吐及便血等癥狀，其中腹痛呈陣發性絞痛性質。關節型：除皮膚紫癜外，可表現為關節腫脹、疼痛、壓痛等表現。腎型：在皮膚紫癜的基礎上出現腎小球炎癥反應，表現出血尿、蛋白尿及管型尿等表現?；旌闲停浩つw紫癜合并以上兩種臨床表現。其他：因病變累及眼部及中樞神經系統的器官，而表現出相應器官的臨床表現，臨床上較少見。

3 治療

3.1 中醫治療

韓世榮[13]主任醫師根據過敏性紫癜的病因病機及臨床表現，將過敏性紫癜分為兩大主證型：即血熱型和氣虛型，以血熱型多見，部分兼夾瘀血、濕熱等。治療上分別以涼血清熱，補氣固血為法。血熱型治法：清熱涼血，止血消斑，用涼血五炭湯化裁，藥物組成：生地炭、白茅根、仙鶴草各30 g，墨旱蓮、紫草、茜草根各15 g，蟬蛻、川牛膝、地榆炭、棕櫚炭、側柏炭、枳殼、丹皮、大小薊炭各10 g，甘草 6 g，水煎服，2次/d。氣虛型治法：健脾養血，益腎消斑，主方用歸脾湯加減治療。若兼夾濕熱加苦參、黃芩各10 g，梔子6 g；血瘀者可配用丹參、紅花各10 g，三七、桃仁各6 g。

楊碩平[14]教授針對過敏性紫癜的治療提出了“外驅邪氣，內補正氣”的辯證論治方法。將過敏性紫癜的治療分為三期，分別是初期的風熱證型治則以疏風清熱，涼血止血。選方銀翹散合過敏煎加味或消風散合過敏煎加味；熱毒熾盛證以清熱解毒，涼血止血為法，選方犀角地黃湯加味或犀角地黃合清營湯加味。中期的濕熱互結證以清熱化濕為主法。選方四妙丸加味對癥治療。在過敏性紫癜疾病的發生發展過程中，因失治、誤治而導致疾病反復發作，遷延不愈。因久病失治，累及脾腎二臟，治療上以補氣健脾，養血止血為治療原則。方用歸脾湯加味對癥治療。

孫軼秋[15]教授指出過敏性紫癜疾病的發病機制為：風為先導，瘀熱是關鍵。其遣方用藥以“祛風清熱 涼血化瘀”為法，自擬處方，主要組成藥物為：生地、丹皮、赤芍、紫草、清風藤、海風藤、銀花藤、大青葉、黃柏、牛膝、苦參、甘草。并指出上方適用于過敏性紫癜早期的風熱傷絡證。另該病初期多以實證多見，病久則見虛實夾雜之狀；因此在臨證過程中要根據疾病的臨床表現隨證加減。如關節腫痛加秦艽、威靈仙等祛風濕止痛；腹痛者加白芍、元胡、木香止痛治療；腸出血加地榆炭、槐花炭涼血止血；水腫加車前子、茯苓皮利水消腫；頭痛者加夏枯草、鉤藤平肝陽止疼痛；尿中紅細胞增多加大小薊、茜草、紫珠草、側柏葉止血治療；尿蛋白陽性加六月雪、石韋、薺菜花、玉米須、魚腥草減少尿中蛋白的排泄；尿中白細胞增多加車前草、白茅根利尿通淋；血膽固醇增多加白花蛇舌草、生山楂、澤瀉降脂對癥治療。下肢有水皰性皮疹者加入祛風化濕之品，如白鮮皮、赤茯苓、地膚子；中焦濕熱俱重，可用四妙丸加減；伴有蕁麻疹者，可伍用五皮飲化裁。

3.2 西醫治療

去除致病因素：防止機體感染(細菌、病毒、寄生蟲等)及消除局部病灶，避免可能引起機體自身發生變態反應的食物(海鮮類、禽類、肉、蛋、奶等)、藥物(磺胺類、頭孢類、青霉素類抗生素)及其他(花粉、塵埃、蚊蟲叮咬等)因素的接觸。

一般治療：包括臥床休息，保證機體的水、電解質平衡及營養，大便隱血試驗陽性者，可囑患者流質飲食。消化道出血時應禁食。抗組胺藥物的攝入如：鹽酸異丙嗪、氯苯那敏、氯雷他定及葡萄糖酸鈣等。靜脈滴注維生素C、曲克蘆丁等降低血管通透性等。

對癥治療：腹痛者可用山莨宕堿或阿托品解痙止痛治療；消化道出血者可用西米替丁或質子泵抑制劑抑制胃酸對癥治療。嘔吐嚴重者可用止吐藥治療。關節疼痛者可酌情應用止痛藥治療。腎型紫癜嚴重者可用抗血小板聚集、抗凝藥物治療。

激素治療：對于嚴重胃腸道血管炎、關節腫痛和重型腎臟病變有一定療效，有抑制抗原抗體反應、減輕炎性滲出、降低血管通透性的作用。常用潑尼松1-2mg/(kg·d)，頓服或分次口服。重癥者可用甲潑尼龍5-10mg/(kg·d)，或地塞米松10-15mg/d靜脈滴注治療，癥狀減輕后改口服，療程一般不超過30天，腎型患者可酌情延長用藥。

免疫抑制劑治療：適用于腎型患者?？蛇x用硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素等治療，服用數周或數月，用藥期間應嚴密監視血象及肝腎功能的變化。

丙種球蛋白治療：對于較為嚴重病例，可予丙種球蛋白沖擊治療，具有抑制補體的介導，減少炎性細胞因子的產生。

4 中西醫結合治療

王育紅[16]將110例過敏性紫癜患兒隨機分為2組，對照組55例，觀察組55例，兩組均給予氯雷他定片10mg/次，日1次；西米替丁注射液10mg/kg日1次；雙嘧達膜片3-5mg/kg/d日3次。觀察組在對照組的基礎上給予犀角地黃湯治療，處方藥物組成：生地黃24g，牡丹皮9g，水牛角30g，芍藥12g。日1劑，分2次口服，早晚各1次。治療周期為10天。觀察2組用藥總有效率對比，其中對照組的總有效率為72.73%，觀察組的總有效率為96.36%，提升程度明顯(P＜0.05)。且與對照組患者血清CRP水平、腹痛緩解時間、皮疹消失時間及關節痛相比，觀察組均獲得明顯改善(P＜0.05)。

石艷紅，肖達民[17]將60例過敏性紫癜患兒分為觀察組和對照組各30例。對照組給予西米替丁注射液0.2-0.4g/次，1-2次/天，靜脈滴注；維生素C注射液1-2g/次，1次/天，靜脈滴注。觀察組在對照組治療的基礎上加用中藥紫癜方治療，處方組成為：青黛3g、紅條紫草9g、牡丹9g、赤芍9g、側柏葉9g、白茅根 9g、雞血藤 9g、蒲黃 6g、血余炭 6g、懷牛膝 9g、甘草3g。用法用量：日1劑，煎煮成300mL的湯劑，3-6歲服1/3量，7-12歲服1/2量，13-18歲服全量，早晚2次服用。療程為2周，觀察2組的臨床療效。結果：對照組的總有效率為66.0%，觀察組的總有效率為87.0%，療效明顯提升(P＜0.05)。治療后觀察組皮疹、關節腫痛的持續時間顯著短于對照組(P＜0.05)。且2組可溶性細胞間黏附因子-1的濃度比較，差異有統計學意義 (P＜0.05)。

唐中為[18]將過敏性紫癜風熱傷絡證患兒84例隨機分為對照組和治療組各42例，對照組給予氯雷他定顆粒5-10mg/d日1次口服；維生素C注射液1g/d日1次靜脈滴注；復方蘆丁片10-20mg/次2次/d口服。若消化道出血者，予止血敏0.1mg1次/d肌注；地塞米松磷酸鈉注射液0.2mg/kg1次/d靜脈滴注，最大劑量5mg，依據患兒病情調節藥量。治療組在對照組的基礎上給予自擬中藥清熱涼血方，處方組成：紫草、側柏葉、赤芍、牡丹皮、雞血藤、牛膝、白茅根各9g，血余炭、蒲黃各6g，青黛、甘草各3g。日1劑，口服。2周后統計療效。結果顯示中藥治療組的總有效率為95.2%，對照組的總有效率為71.4%，2組比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

夏濱祥，徐紅[19]以62例過敏性紫癜患兒作為研究對象，按照治療方式分為對照組和治療組，各31例。對照組給予常規西醫治療，應用西米替丁、維生素C、鈣劑，靜脈點滴，在給予抗組胺藥物治療，對于有嚴重腎炎患兒，則采用小劑量肝素合并環磷酰胺等免疫抑制劑。治療組則在對照組的基礎上給予中藥治療，處方藥物組成：黃芪、旱蓮草、桑葉、紫草、白芍、芡實各15g，丹皮、生地、女貞子、茜草、蟬蛻、防風、當歸、山萸肉、五味子各10g，小薊20g。水煎服，日1劑，分早晚2次飯后溫服。比較2組的臨床療效，結果示：對照組的總有效率為70.97%，明顯低于治療組的93.55%，差異具有統計學意義(P＜0.05)。證明了中西醫結合治療過敏性紫癜疾病臨床療效顯著。

馮艷[20]將60例腹型過敏性紫癜患兒隨機分為2組，各30例，2組均給予氫化可的松20mg口服，日1次；服用5-7天后改為潑尼松2mg/(kg·d)日1次，服用14天后逐漸減少藥量直至停藥，連續服藥6周。治療組在此基礎上加用半夏瀉心湯加減治療，處方藥物組成：三七2g，木香、川楝子、炮姜各5g，延胡索、丹參、半夏、香附、黨參各10g，百合、炙甘草各25g，大棗10粒。少腹痛拒按加丹皮、五靈脂涼血止痛，腹脹明顯加陳皮、砂仁理氣除滿，大便秘結加大黃瀉下通便，臍腹痛拒按加桃仁、白芍活血止痛。水煎取汁100mL，日1劑，分3次口服。連續服用6周。結果治療組的總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)，且治療前后治療組的IgA、C3、IgM、IgG、IL-4水平低于對照組(P＜0.05)，IL-2水平高于對照組 (P＜0.05)。

5 結語

國內外的研究報道提示兒童過敏性紫癜疾病的發病率有逐年上升的趨勢。中醫學和現代臨床醫學分別隸屬于不同的醫學體系，其在治療疾病方面各有千秋。中醫學針對過敏性紫癜疾病的治療，其臨床療效肯定，但其辨證分型紛繁復雜，各家各執己說，并無統一的辯證分型標準，致使后續派方遣藥治療疾病的臨床療效得不到更好的保障?，F代醫學在針對過敏性紫癜疾病的治療方面，多采取動態觀察、對癥治療，其能使臨床癥狀迅速緩解，但并不能從總體上縮短病程及減少該病的復發率。而采取中西醫結合治療之法，汲取了兩種醫學彼此的優勢，彌補了各自的不足，經過了大量的臨床數據證實，該治療方法是一安全、科學、行之有效之法，值得臨床廣泛推廣應用。