影響肺癌患者預后的多因素分析

張鵬

(鳳翔縣醫(yī)院 中醫(yī)科，陜西 寶雞)

0 引言

肺癌是原發(fā)于支氣管或肺的惡性腫瘤的統(tǒng)稱。其發(fā)病率居于男性惡性腫瘤的首位，在女性中發(fā)病率居于第二位，而死亡率則位居惡性腫瘤之首，其中非小細胞肺癌占比約80%[1]。肺癌的發(fā)病危險與遺傳、環(huán)境等因素息息相關。從遺傳學角度上講，肺癌的發(fā)病主要涉及P53基因及P16基因突變；而環(huán)境因素影響肺癌發(fā)病則主要與吸煙及被動吸煙、空氣污染、BMI指數偏低等相關[2]。目前對于非小細胞肺癌治療仍然以手術、化療、放療作為主要治療方式，但由于其起病隱匿，確診時多屬進展期、喪失手術機會，所以內科為主的綜合治療是其主要治療方式[3]。小細胞肺癌惡性程度高，較容易出現(xiàn)廣泛轉移，因此治療多以內科綜合為主。有效的預后指標能為患者的臨床診療提供參考，因此了解這些預后影響相關因素顯得尤為重要。

1 非小細胞肺癌預后相關指標

1.1 性別

目前關于性別與非小細胞肺癌預后關系尚無統(tǒng)一定論。韋等研究發(fā)現(xiàn)，認為性別不是影響非小細胞肺癌生存預后的獨立因素[4]。李等通過對1177例非小細胞肺癌患者的臨床病理資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)性別是非小細胞肺癌患者預后的相關因素，男性患者死亡風險比是女性的1.33倍[5]。Okada等[6]研究發(fā)現(xiàn)女性患者預后較好的原因可能與激素水平相關。吸煙是肺癌發(fā)生的重要誘因，而研究發(fā)現(xiàn)約90%男性肺癌患者存在吸煙行為[7]。而男女患者同時暴露于煙草煙霧下，則女性患者發(fā)病率約是男性的3倍[8]，因此女性患者應減少主動及被動吸煙。國際癌癥中心將PM10及PM2.5等大氣顆粒物列一類致癌物質[9]，不同性別人群暴露于相同PM2.5條件下男性罹患肺癌的風險約為女性的7倍[10]，這可能與男性較多暴露于室外[11]、肺活量高相關[12]。

1.2 年齡

人口老齡化是造成肺癌死亡率升高的重要因素[13]，老齡導致患者心肺功能下降，對手術耐受性差，對藥物治療的不耐受等是造成患者死亡率升高的重要因素。研究表明年齡是影響非小細胞肺癌患者預后的獨立危險因素，高齡患者發(fā)生淋巴結轉移和遠處轉移的風險是年輕患者的兩倍[14]。Kawaguchi T等[15]發(fā)現(xiàn)年齡對既往吸煙患者的預后具有相關性。

1.3 TNM分期

TNM分期是影響肺癌患者預后的獨立因素，研究表明TNM分期越早則預后相對較好，早期肺癌的良好預后與腫瘤部位及淋巴結轉移部位局限，通過肺段或肺葉切除能達到根治性切除相關[16]。臨床分期是影響肺癌患者獨立的影響預后因素，對T分期因素來講，腫瘤直徑 (通常以3cm為界)與患者預后顯著相關；①對N分期來講，淋巴結受侵的站點、站數及受侵數目均與腫瘤患者預后相關；②對M分期來講，受累的臟器多少與預后顯著相關[17]。

2 小細胞肺癌預后相關指標

2.1 甲狀腺轉錄因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)

TTF是轉錄調控蛋白NKX2家族中的一員，主要在Ⅱ型肺泡細胞、clara細胞及甲狀腺濾泡細胞中表達[18]。在小細胞肺癌(SCLC)和肺腺癌(LADC)中高表達，能通過與ASCL相互作用，促進SCLC的生長并促進神經內分泌和抗凋亡基因BCL-2的表達[19]。Wu等[20]研究發(fā)現(xiàn)TTF-1是未分化肺癌的獨立預后因素。韓等[21]研究表明TTF-1還能調控EGFR等腫瘤基因的表達，介導腫瘤化療耐受。邱等[22]研究發(fā)現(xiàn)相較于癌旁組織，TTF-1主要在癌組織中高表達，且較高表達于中低分化肺癌及III-IV期患者。這充分表明TTF-1表達的升高可能是小細胞肺癌預后不佳的重要預測指標。

2.2 C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)

CRP是一種較常見的急性期炎癥反應蛋白，其在肝細胞合成并釋放入血，研究表明血清CRP水平與肺癌患者的早期診斷、TNM分期及預后均相關[23-25]。賀等[26]研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)血清CRP水平與ECOG評分、遠處轉移、放療與否及腫瘤大小相關，且CRP高表達組的總生存期和無進展生存期明顯低于CRP正常組，表明CRP的表達水平與小細胞肺癌預后相關。

2.3 乳酸脫氫酶(lactate deshydrogenase，LDH)

LDH能參與到糖酵解途徑，缺氧的腫瘤微環(huán)境會使LDH含量增加，可催化丙酮酸生成乳酸，為腫瘤細胞生長提供能量[27,28]。既往研究指出表明LDH在肺癌患者血清中的表達高于其他肺部良性病變患者，因此可以作為肺癌早期預測的腫瘤標志物之一[29]。一項薈萃分析顯示血清LDH表達水平的升高與小細胞肺癌患者總生存率之間存在顯著相關性，可作為評估小細胞肺癌患者的危險分層和預后的重要指標[30]。因此，LDH表達水平的升高往往提示預后不佳。

2.4 嗜中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)

NLR比值能反應全身炎癥與免疫狀態(tài)之間的平衡[31]，已經被證實與非小細胞肺癌、胃癌和卵巢癌等實體腫瘤的預后有關[32]。有研究表明，在腫瘤遷移和侵襲過程中嗜中性粒細胞充當載體的作用[33]。既往多項研究表明NLR增高有利于腫瘤微環(huán)境的促炎反應形成，而且會介導免疫抑制，其比值也可預測免疫治療的療效[34]。

總之，影響非小細胞肺癌及小細胞肺癌預后的因素很多，但仍然存在爭議，這通常與研究樣本的大小差異、所應用統(tǒng)計學方法類型的差異等因素有關。本文通過對腫瘤預后因素的分析，從而更好地指導臨床個體化治療，進而改善患者的生存。