兒童扁桃體炎的中醫藥研究進展

劉怡

(成都中醫藥大學臨床醫學院，四川 成都)

0 引言

兒童扁桃體炎是一種兒科常見的上呼吸道感染性疾病，是發生在腭扁桃體的急性非特異性炎癥，多由細菌感染所致，以劇烈咽痛或吞咽困難，喉核紅腫，連及喉關，表面有膿點，或膿點融合成片如偽膜為臨床特征。我國古代醫學根據其發作時喉核腫脹，形似乳頭，或如蠶蛹的特點，稱其“乳蛾”。古代醫家多數認為乳蛾發病責之外，發之內也，分為虛實兩端，實者多與外感風熱、肺胃積熱有關，如《儒門事親》卷三指出：“熱氣上行，結搏于喉之兩旁，近外腫作，以其形似，是謂乳蛾。”[1]《醫林繩墨》卷七曰：“蓋咽喉之證，皆由肺胃積熱甚多，痰涎壅盛不已，致使清氣不得上升，濁氣不得下降，于是之證見焉……因食熱毒之所使。”[2]。虛者多與腎水虧乏有關，如《辨證錄》卷之三說：“陰蛾則日輕夜重，若陽蛾則日重夜輕矣，斯少陰腎火下無可藏之地，直奔而上炎于咽喉也。”[3]。本病一般預后良好，但可誘發喉癰、痹證、水腫、心悸、怔忡等全身疾病。西醫治療扁桃體炎，多以抗生素為主。近年來，有關中醫藥對扁桃體炎的病因病機認識的研究甚多，在運用中醫藥治療扁桃體炎方面療效顯著，且形式多樣，充分發揮了中醫獨特的優勢，現將相關研究進展綜述如下。

1 病因病機

現代醫家在研究古代有關乳蛾的認識基礎上，大多數認為小兒臟腑，形氣未充，臟腑功能不完善，具有肺弱、脾弱、腎弱的特點，因此發病與外感、內傷因素有關，病位在咽喉，與肺、脾胃、腎臟關系密切。

宋明鎖[4]教授認為咽喉是肺胃之門戶，小兒肺弱，衛外功能尚未成熟，風熱之邪容易侵襲，首犯其咽喉，邪氣凝結于咽喉，氣血不暢，則為乳蛾；小兒脾胃虛弱，若是恣食肥甘，或是外邪壅盛，乘勢傳里，致使肺胃蘊熱，熱毒上攻咽喉，蒸灼喉核而為病。此外，由于當今許多兒童過多接受了高蛋白飲食，且小兒衛外不固，脾胃運化較弱，因此宋明鎖教授在發病過程中格外重視積滯這一病理過程，認為小兒外感風熱溫毒所致之乳蛾，亦常夾雜食積內停。馬華[5]教授提出小兒急性化膿性扁桃體炎當屬溫病范疇，肺主氣，肺宣發使全身氣機向上、向外，肺肅降則全身氣機向內、向下，若是風熱邪氣犯肺，一則肺衛被郁，二則肺失宣降，氣機失調，內外氣機失去布展，陽氣郁而化熱，加之脾胃素有蘊熱，兩熱相搏，熱毒上灼喉核，則起腐化膿，強調本病病機的本質在于郁熱。宋桂華[6]認為急乳蛾也是病程之急性病變期，病機以“熱”侵于喉為主，根據發病原因的不同又有“風熱”、“熱毒”之分。

姚月華[7]依據“久病多瘀”“久病多虛”的理論，從“痰、瘀、虛”的角度出發，闡述了慢乳蛾的病因病機。“痰”、“瘀”皆與乳蛾日久，邪熱留戀，或是溫熱后期余邪未清，煎熬陰液有關。“虛”則是熱邪傷津，陰津不足，則肺腎陰虛；病情反復，正氣耗傷，則致肺脾氣虛。崔霞[8]教授根據慢乳蛾初起即見里證，多無外感表證的癥狀的特點，提出其為伏邪致病，邪氣多伏于血絡、膜原伺機而動，性質多為瘀熱，風熱或濕熱外邪等同類邪氣感召，則循經上攻咽喉。李成棽[9]則認為慢乳蛾是因臟腑陰陽失調、經脈不暢，雖病在咽喉，但脾肺肝腎受損致陰虛陽亢，經絡不通實為主要病機所在。

2 內治法

馬華[5]教授認為小兒急乳蛾屬于溫病范疇，病機為郁熱，“火郁發之”，治療當清宣透熱，忌用汗法，反對大劑量使用滋陰厚膩、清熱寒涼之品，用藥宜輕靈，若外邪入侵，肺衛功能不成熟，無力驅邪外出，邪遏衛氣，應以疏風散熱為主，方以銀翹散合六味湯加減；小兒脾弱，脾胃運化功能不全，易夾滯積食，在此基礎上感受溫熱邪氣，內外邪熱搏結于咽喉，病情較前者更重，當以加味升降散(僵蠶、蟬衣、姜黃、生梔子、生大黃、淡豆豉、薄荷、連翹)宣發郁熱，調暢氣機。針對兼癥的不同，膿多者加皂角刺、炮山甲、天花粉；咳痰者加瓜蔞、杏仁；咽痛重者加射干、桔梗、元參；兼食積者加檳榔、山楂；熱邪深入營血者加羚羊角、丹皮、赤芍。

汪受傳教授[11]在急性期根據扁桃體有無化膿分為毒結肺咽證和肉腐化膿證，毒結肺咽證多與外感風熱有關，故以銀翹散為主方加減(金銀花、連翹、薄荷、白芷、桔梗、牛蒡子、土牛膝、虎杖、胖大海、淡豆豉、木蝴蝶、生甘草)；肉腐化膿證多是各種原因導致邪毒壅盛于咽喉，病情更重，因此選用五味消毒飲(金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、敗醬草)，針對已化膿的扁桃體，加用薏苡仁、冬瓜子、皂角刺消癰排膿，生大黃、玄參、蘆根清熱利咽，薄荷清解表邪。而對于反復發作的慢乳蛾，汪受傳教授則根據其扁桃體有無充血，分為毒戀咽喉證和氣虛瘀結證，前者因火毒長久留于咽喉，可見扁桃體充血，以瀉白散加減(桑白皮、地骨皮、桔梗 、浙貝母、土牛膝、玄參、胖大海、牡丹皮、虎杖、蒲公英、地黃、蘆根 )清熱散結，解毒消腫。若是遷延不愈，火毒耗氣傷陰，血行瘀滯，則成氣虛瘀結證之證，可見患兒扁桃體腫大，治療當益氣養陰，消腫散結，方用玉屏風散加味(炙黃芪、白術、防風、煅龍骨、煅牡蠣、地骨皮、丹參、浙貝母、牡丹皮、赤芍、僵蠶、虎杖)。汪受傳教授在治療急慢乳蛾的過程中，以解毒消腫為治療大法，解毒、活血、化瘀之法貫穿始終。

唐為勇[12]教授積累多年臨床經驗，提出治療小兒急性扁桃體炎應從“解表、解肌、和解”三方面入手，合稱“三解法”，根據治法依次對三首古方加減化裁，其中桂枝湯(桂枝、芍藥、生姜、甘草、大棗)解肌發表，調和營衛，若是平素體虛且復感，單用清熱解毒類藥物雖有療效，確不及桂枝湯治本之效；柴葛解肌湯(柴胡、葛根、甘草、黃芩、白芍、生姜、大棗)調和表里、疏通郁熱；小柴胡湯(柴胡、半夏、人參、甘草、黃芩、生姜、大棗)和解少陽，成為“三解方”。此三方中皆有扶正之意，因唐為勇教授認為小兒正陽虛怯，特別是長期慢乳蛾又急性發作的患兒，在疾病發展過程中，陽氣已受損，正不勝邪，則邪勢囂張，易傳易變，且易入里，而三解方兼顧太陽、陽明、少陽，從三陽阻斷疾病，防止內傳。

陳瑤[13]將104例兒科入院的急乳蛾患兒隨機分為兩組，每組各52例，其中對照組給予靜脈滴注頭孢孟多50-100mg/(kg·d)抗感染治療，試驗組在對照組用藥的基礎上，加用柴葛解肌湯(柴胡10g、葛根15g、白芷10g、羌活10g、黃芩 10g、生石膏 60g、薄荷 10g、荊芥 10g、牛蒡子 10g、桔梗10g、生甘草6g)，療程均為5天，觀察其體溫、咽痛程度及化膿情況，兩組比較，對照組總有效率為87.50%，試驗組總有效率為97.92%，試驗組在體溫正常時間、膿點消失及咽痛好轉時間上均短于試驗組(P＜0.05)；付玉芝[14]將門診符合小兒急性化膿性扁桃體炎的100例患兒隨機治療組和對照組，每組各50人，治療組給予牛蒡甘桔湯(焦梔子、辛夷、川射干、枳殼、玄參、牛蒡子、川芎、桔梗各10g，板藍根、蒲公英、夏枯草各15g，蘆竹根30g，胖大海、蟬蛻各6g，甘草5g)，對照組給予阿莫西林克拉維酸鉀干混懸劑口服，連續治療7天后，患兒退熱時間、咽部充血消失時間、膿性分泌物消失時間均短于對照組，對照組總有效率為74%，試驗組總有效率為98%，高于對照組。諶凌燕[15]運用竹峰甘桔湯(桔梗10g、甘草8g、咸竹蜂5g、崗梅 15g、廣東牛膝 15g、連翹 10g、荊芥 10g、薄荷 5g、蟬蛻5g、火炭母10g、南豆花5g)治療小兒急乳蛾，清熱解毒、利咽散邪，總有效率為92.5%，方中咸竹 蜂、崗梅根、廣東土牛膝、火炭母、南豆花等具有嶺南特色，藥性平和，非大苦大寒，不敗傷脾胃，極易入口，稚兒不拒。郭婷婷[16]等總結了導師孫麗平教授運用解毒利咽湯(黃芩、石膏、柴胡、紫草、射干、地龍、野菊花)治療小兒風熱犯肺型乳蛾的臨床經驗，在治療中隨證加減，咽痛甚者，常加馬勃、白芍、甘草等清熱解毒之品；若是扁桃體化膿，則加用金蕎麥、桔梗以解毒排膿。馬曉婷[17]將符合小兒慢性扁桃體炎的患兒隨機分為對照組(30例)和治療組(30例)，對照組給予藍芩口服液，治療組給予串雅三妙散(金銀花、夏枯草、蒲公英各1袋，開水沖服)，15天1療程，共治療2個療程后，治療組在前、治療改善扁桃體腫大情況、吞咽困難、說話含糊不清、呼吸不暢、睡眠時打鼾等方面優于對照組。

3 外治法

3.1 穴位敷貼療法

張麗麗[18]選取兒科門診48例符合急性扁桃體炎的患兒，隨機分為對照組、治療組各24例，兩組均采用口服退熱藥對癥治療，對于高熱驚厥患兒可用5%水合氯醛灌腸或靜推地西泮注射液，治療組在對照組基礎上，加用引火歸元貼穴位貼敷：吳茱20g用醋調和，貼敷于雙涌泉穴、雙人迎穴，貼敷時間6-8h，兩組療程均為5天，治療組在總療效以及完全退熱時間上均優于對照組。孫姝[19]將收集到的急性扁桃體炎患兒隨機分為兩組，對照組(25例)給予常規抗感染、口服中藥湯劑治療，治療組在對照組的基礎上，輔以咽扁貼(主要為青黛、射干、牛蒡子、冰片、蒲公英)貼天突穴，每日1次，根據年齡不同，每次貼敷 2-4小時，治療7天后，治療組咽痛的平均天數短于對照組，治療組總有效率為100% ，對照組為96%。

3.2 針刺放血療法

劉巖[20]等在《黃帝內經》中“血實者瀉之”的理論指導下，總結出兒科中華刺絡放血的經驗，認為在小兒急性扁桃體炎過程中，可在藥物治療的基礎上，加用大椎穴、少商穴刺血方法，可泄熱、調節免疫，并在長期隨訪中發現在一定程度上能減少乳蛾對的復發。雷麗閣[21]將急性化膿性扁桃體患兒隨機分為兩組，對照組(48例)采用常規抗感染、退熱治療，治療組(48例)在常規治療基礎上給予少商點刺放血，治療3天后，兩組咽痛、發熱、膿性分泌物積分均較前降低，且治療組低于對照組，治療組臨床總有效率(93.75%)高于對照組(75%)。王春蘭[22]等選取慢性扁桃體炎患兒60例，并將其隨機分為試驗組和對照組，各30例。治療組選取天容、扶突、人迎、天鼎穴快速針刺，對照組口服阿莫西林克拉維酸鉀顆粒，治療14天后，對照組的治療總有效率為60%，顯著低于治療組的93.3%(P＜0.05)。

3.3 推拿療法

黃明愉[23]等認為小兒“臟腑嬌嫩”、“臟器輕靈”，經絡敏感性強，對推拿手法刺激的感知度和反應度較成人更高，推拿通過揉、捏、按等等手法，刺激經絡，形成一種能量反饋，使得小兒的五臟六腑達到“陰平陽秘”的狀態。后采用推拿手法治療小兒慢性扁桃體炎25例，方法為：以推法清肺經、清大腸經、補脾經、旋推腎經；掐雙側少商穴、魚際穴、孔最穴；揉雙側曲池穴、手三里穴、照海穴。推拿結束后予自擬“咽喉方”(大黃、膽南星、白芥子等份共研細末，52%白酒調和)均勻敷在頸部15分鐘，療程為1個月。結果顯示，治愈0例，顯效3例，有效16例，治療總有效率為76%[24]。

馬麗[25]選擇70例慢性扁桃體炎反復發作的患兒作為觀察組，另選擇同期收治的同癥患兒70例作為對照組，均給予玉屏風散口服液治療。觀察組在此基礎上輔以推拿治療：定期對角孫、扁桃體穴、足三里穴進行按摩，以按、揉等方法將每個穴位按摩 400 次，然后對掐少商、商陽穴等穴位進行按摩，每個穴位按摩 100 次，對肩井穴進行提或者捏等方式的按摩，按摩 5 次，然后用清水進行漱口。1個月為1療程，觀察組的臨床總有效率為90%，明顯高于對照組的77.14%(P＜0.05)，且對照組在半年內的發作次數少于觀察組。

4 結語

扁桃體炎是兒科的常見病、多發病，西醫以抗感染治療為主，但在抗生素使用日益廣泛、抗菌譜越來越廣的今天，存在著一定的耐藥風險。中醫對扁桃體炎的認識自古至今已有幾百年，雖然古代醫家對乳蛾的認識并不系統，但在病因病機、治療上仍然對現代中醫有著深遠的影響。現代中醫在古代中醫的基礎上，基本制定出了相對比較完善的辨證分型及論治方法，各醫家根據化裁經方，或是自擬方藥論治，在內治基礎上，更是演變出了多種外治方式，形式多樣，簡便價廉，充分發揮了中醫治特色與優勢。