膏方治療慢性阻塞性肺疾病穩定期的研究進展

劉海芹，嚴興海

(1. 新疆醫科大學第四臨床醫學院，新疆 烏魯木齊；2新疆昌吉回族自治州中醫醫院，新疆 昌吉)

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種臨床常見病及多發病，以多呈進行性發展的持續性氣流受限為特征，與長期在有害的氣體或顆粒的危險暴露中引起的氣管和肺部慢性炎癥反應有關[1]。中國國家橫斷面研究表明[2]40 歲以上人群中 COPD 患病率高達 13.7%，已成為與高血壓病、糖尿病 “比量齊觀”的慢性病。隨著全球吸煙率的升高和老齡化的加劇，在未來40年COPD的發病率仍會上升，至2060年每年可能有超過540萬人死于COPD及其相關性疾病[3]。COPD臨床常見癥狀以呼吸困難、咳嗽、咳痰為主且具有反復發作的特點。西醫常規治療COPD穩定期選用抗膽堿能藥物、β2受體激動劑、吸入性糖皮質激素等聯合治療。隨著病程的進展，多種藥物聯合使用可導致患者治療依從性差，急性加重難以避免。膏方因其藥力強、作用持久、方便服用等優點，尤其適用于COPD穩定期的調治。

1 膏方

膏方是經復方湯劑去渣取汁，蒸發濃縮后，添加如阿膠、鹿角膠、龜板膠等的動物膠質及蜂蜜、木糖醇、冰糖制成的半流體狀藥劑。膏方屬中醫湯、散、丸、膏、錠、丹、酒、露八劑之一，在祖國醫學中占有重要地位。膏方歷史源遠流長，據相關學者考證研究[4]，膏方萌芽于秦漢時期，發展于唐宋時期，形成于金元時期，成熟于明清時期，再發展于近代之后。秦漢時期《靈樞·癰疽》載有使用豕膏以治療腋下癰疽，初期膏方主要以治療外傷疾患為主；《金匱要略》載有的大烏頭煎、豬膏發煎是最早的內服膏方；唐代《備急千金要方》對膏方的使用方法做了詳細規定，并使其制作工藝進一步提升；宋代膏方使用人群不拘泥與達官貴人，民間使用亦很廣泛，如“枸杞煎”、“杏仁煎”；金元時期“清空膏”、“地黃膏”皆為扶正祛邪之佳品，此時膏方制作工藝日臻完善；明代膏方的制作流程如煎汁、濃縮加糖蜜或膠類收膏已成為標準工藝，清代膏方廣泛應用于內科、外科、婦科、兒科臨床治療，成為中醫治療疾病的常用劑型。近代以來膏方以整體觀念和辨證論治思想為指導，采取個體化用藥方案，遵循氣血、陰陽、臟腑、津液四大平衡原則[5]，在COPD穩定期調治過程中療效顯著，越來越受到重視，值得大力推廣。

2 病因病機

COPD依據其臨床癥狀屬祖國醫學 “咳嗽”、“肺脹”“痰飲”、“喘證”等范疇[6]。古代醫家對COPD癥狀所屬范疇的認識：如《素問·咳論》論述咳嗽系因皮毛受邪，邪氣深入，進而影響肺臟，肺氣失宣而咳；《諸病源候論·咳逆短氣候》指出肺脹病機為肺臟虛損易為微寒所傷，肺氣失宣則咳嗽，嗽則氣還于肺間而肺脹，肺脹則氣逆；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出支飲亦有喘息不能平臥、短氣及脈平而不弦之證候；《丹溪心法·喘》記載喘證之病因病機為六淫來犯、七情所傷發病，或為飽食而動，臟氣失調，宣暢失司而發喘，亦有脾腎俱虛，體弱之人易發喘證；《丹溪心法·咳嗽》論述肺脹患者失眠原因為痰瘀互結阻礙肺氣所致；《雜病源流犀燭》中提出肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷咳不甚。閆香桂等[7]認為肺臟虛損是病機之本，病久脾腎不足是疾病發展的關鍵，痰濁兼夾血瘀貫穿COPD始終。COPD發生與發展概括為：肺臟本虛，外邪襲肺，肺氣失宣，痰濁潴留，肺氣壅滯，氣之出納失常，還于肺間，氣逆而咳，久病及脾，脾失健運，痰飲內生，化為久咳，肺虛日久，金不生水，腎不納氣，喘促愈劇，久病氣虛，氣虛血瘀，痰濁、水飲、血瘀貫穿疾病始終。COPD穩定期病情平穩，以本虛為主，兼夾標實證，本虛責之肺脾腎三臟虛損，標實以痰濁、水飲、瘀血為主。

3 膏方調治COPD思路

王洋教授制膏組方時提出肺脾腎三臟并補、調和陰陽、寓消于補、因勢利導、表里兼顧治療原則，在臨床運用膏方調治COPD穩定期取得良好驗效[8]。呂華主任提出了益氣健脾補腎、活血化瘀祛痰為主的治療原則，在COPD穩定期調治過程中提出了自擬補腎活血膏具有補消結合，攻補兼施，補而不滯的特點，在臨床長期應用中受到患者的廣泛好評[9]。張偉教授制膏組方時注重蟲類藥及活血化瘀藥的使用，以增強膏方祛邪之力，認為膏方不僅有進補之效，還有含救偏卻病之功，不應拘泥于冬令進補，強調四季皆宜，注重四時相應，隨證加減[10]。蒙定水教授強調治肺需活血，以斬斷標實之源頭，制膏組方時注重審證求因，培土生金，補益腎水，糾正本虛[11]。楊立春主任結合新疆氣候特點認為COPD晚期患者以氣陰兩虛為主，善用安喘至圣膏以固腎潤肺，益氣養陰，臨床取得良好驗效[12]。張鐘愛教授認為膏方調治COPD穩定期時應補肺益腎，兼顧脾胃，強調天人相應，冬令收藏之時予以膏方以達“未病先防，既病防變”之目的[13]。

4 臨床研究

4.1 肺脾論治

趙國勇等[14]以SGRQ量表、肺功能及炎癥因子水平對補肺化痰膏(黨參、白術、茯苓、山藥、黃芪、熟地、當歸、沙參、白芍、麥冬、陳皮、百部、杏仁、五味子、法半夏、枇杷葉、貝母、炙甘草、冰糖、蜂蜜組方成膏)治療COPD肺脾氣虛證患者的臨床研究進行評價，結果表明該膏方聯合常規治療比單純西醫常規治療更為改善患者的肺功能及生活質量，并可下調血清中的白介素-6(IL-6)，白介素-8(IL-8)水平。黃定飛等[15]對補肺止咳膏(六君子湯合四物湯化裁而成)治療COPD穩定期肺脾氣虛證患者的臨床研究發現治療組在對照組藥物基礎上加服該膏方服用半年后，CAT評分及mMRC評分的改善情況比之對照組更加優異，且治療組FEV1/FVC%提高優于對照組。胡寒飛等[16]的臨床研究表明補肺化痰健脾膏(黨參、麥芽、白術、防風、茯苓、杏仁、貝母、陳皮、紫蘇子、神曲、丹參、當歸、阿膠等組方成膏)聯合沙美特羅替卡松治療COPD穩定期患者能明顯改善患者臨床癥狀及肺功能。

4.2 肺腎論治

楊群等[17]對調補肺腎膏(二陳湯、玉屏風散、左歸丸化裁而成)的臨床研究表明，本膏方能有效減輕COPD穩定期肺腎兩虛證患者的臨床癥狀、延長6MWT距離，提升生活質量，減少急性加重，延緩肺功能下降。毛毳[18]對平喘固本膏(黨參、茯苓、蛤蚧、磁石、沉香、冬蟲夏草、五味子、紫蘇子、法半夏、橘紅、熟地黃、款冬花、山藥、核桃肉等組方成膏)的臨床研究將納入的60例COPD穩定期肺腎陰虛證患者隨機分為對照組及治療組各30例，對照組采用臨床常規治療，治療組采用臨床常規治療加服中藥膏方，歷經3個月治療，統計兩組治療前后證候積分、BODE指數及一年內急性加重次數，治療組上述指標改善程度優于對照組，表明該膏方聯合西醫常規治療能改善臨床癥狀、增強活動耐力、減少發作次數。楊立春等[19]應用中醫癥狀積分、CAT評分及肺功能檢測評估安喘至圣膏(安喘至圣丹化裁)治療COPD穩定期的臨床療效，將納入100例COPD穩定期肺腎陰虛證患者隨機分為對照組及觀察組各50例，對照組予信必可都保吸入，觀察組在治療組基礎上加服膏方，經治療第 3、6 個月時觀察組中醫癥狀積分的下降、CAT評分均的降低、FEV1的上升、FEV1/FVC改善均優于對照組。

4.3 肺脾腎論治

趙建軍等[20]對補肺化濁膏(人參、白術、黃芪、茯苓、浙貝母、蛤蚧、黃精、淫羊藿、陳皮、法半夏、川芎、丹參、地龍、水蛭、桃仁、絲瓜絡、百合、山藥、白附片、蜂蜜組方成膏)的臨床研究采用隨機數字表法將納入的90例COPD穩定期肺脾腎虛兼夾痰瘀證患者分為對照組及觀察組各45例，對照組予以以舒利迭吸入，痰多者給予鹽酸氨溴索片口服，氣喘明顯者給予氨茶堿片口服；觀察組在上述治療基礎上加服膏方，歷經24周的治療后，兩組以肺功能檢測、BODE指數、主要癥狀評分及SGRQ評分，進行綜合評價，結果顯示觀察組呼吸癥狀的減輕、生活質量的提高、肺功能的改善均優于對照組。杜單瑜等[21]對扶正化濁膏(太子參 、麥芽、白術、五指毛桃、茯苓、厚樸、苦杏仁、紫蘇子、龜板膠、甘草、煉蜜組方成膏)的研究顯示在對照組治療基礎上加服該膏方8周后可提高治療COPD穩定期肺脾腎虛患者的有效率，延緩肺功能下降，減少急性加重次數。孫維旭[22]研究固本定喘膏(麩炒白術、生曬參、炙黃芪、山萸肉、蓮子肉、懷山藥、熟地黃、熟附片、菟絲子、狗脊、枸杞子、核桃仁、阿膠、茯苓、桂枝、白芍、當歸、桑枝、清半夏、杏仁等組方成膏)對COPD肺脾腎虛兼夾痰瘀患者CAT評分的影響，發現在西藥常規治療的基礎上聯合膏方治療可明顯降低重度COPD患者的CAT評分。竇增娥等[23]的研究將86例符合標準的患者隨機分為對照組及觀察組，每組各43例，對照組患者予多索茶堿片治療，觀察組患者予多索茶堿片聯合補腎活血膏(防風、白芍、白術、黨參、枸杞子、補骨脂、制附子、煅龍骨、煅牡蠣、淫羊藿、炙蜈蚣、澤瀉、蟬蛻、茯苓、麥冬、土鱉蟲、炙全蝎、熟地黃、山藥、紫河車、丹參、核桃仁、冬蟲夏草、蛤蚧等組方成膏)歷經3 個月治療，觀察組與對照組相比，癥狀緩解所需時間更短，SGRQ評分更低，有效率更高，肺功能改善更明顯，還可降低COPD肺脾腎虛兼夾痰瘀證患者體內白細胞介素 -18(IL-18)、 α- 抗胰蛋白酶 (α-AT1)、轉化生長因子- 1 (TGF- 1)含量從而減輕炎癥反應。江芳超等[24]以BMI、上臂圍、三頭肌厚度、中醫證候評分、血紅蛋白、白蛋白、FEV1、SGRQ評分評價溫潤辛金培本膏方(茯苓、白術、西洋參、生黃芪、山藥、麥冬、桂枝、旋覆花(包)、清半夏、厚樸、款冬花、山萸肉、補骨脂、五味子、蓮子、甘草、陳皮、阿膠等組方成膏)對COPD穩定期肺脾腎虛證患者的影響時，發現本膏方聯合西醫常規治療有助于增強COPD穩定期患者的營養，改善生活質量。肖惠珍等[25]對健脾固腎膏(熟地黃、巴戟天、仙靈脾、菟絲子、枸杞、肉桂、黨參、茯苓、太子參、白術、黃芪、山藥、柴胡、當歸、阿膠組方成膏)臨床研究結果表明與單純吸入塞托溴銨粉劑相比，加服中藥膏方可更明顯提升治療COPD穩定期患者的臨床療效、降低BODE總分、降低炎癥因子白介素-6(IL-6)腫瘤壞死因子(TNF-α )和水平.。

5 作用機制

5.1 減輕炎癥反應

彭草云等[26]研究平喘固本膏可降低穩定期COPD大鼠模型血清中C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和白介素(IL-8)水平，且相關炎癥因子的降低呈劑量依賴性。何綠苑等[27]探討冬令膏方對COPD穩定期患者炎癥標志物作影響時，發現該膏方可明顯降低膏方組COPD患者血清趨化細胞因子-18(CCL-18)、肺泡表面活性物質相關蛋白-D(SP-D)水平，表明該膏方治療可能從改善 SP- D 的機制上減少其急性加重風險。黃螢等[28]探討健脾補肺膏對COPD小鼠模型的療效時發現該膏方可降低小鼠白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、趨化因子(KC)水平且呈劑量依賴性。吳娟娟等[29]探討何氏益肺膏方的作用機制時發現該膏方可明顯抑制血清白三烯B4(LTB4)、白細胞介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平。

5.2 調節細胞免疫

洪世海等[30]研究證實膏方配合離子導入活血祛痰中藥可提高COPD患者血清IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+含量、CD4+/CD8+比值及自然殺傷細胞細胞(NK)活性，從而增強機體免疫。陳淑嬌等[31]對補虛定喘膏的研究同樣表明與西醫常規治療相比，膏方組可明顯提升COPD患者外周血CD3+、CD4+含量、CD4+/CD8+比值，從而增強人體細胞免疫功能。

6 討論

綜上所述，膏方調治COPD穩定期思路總體以補虛為要，兼以祛邪，與西醫常規治療相比，膏方聯合西醫常規治療可增強對COPD穩定期患者的臨床療效、提升生活質量、延緩肺功能下降和減少急性加重次數[32]，作用機制主要以減輕炎癥反應，增強機體免疫為主。但膏方治療COPD研究中亦有其不足之處如下：其一，膏方的臨床研究缺乏大型多中心臨床研究，無法提供更高層次的循證醫學證據，應加大此方面臨床研究設計；其二，膏方的作用機制研究尚少，應加大對該項研究的投入，明確其具體作用機制，為中藥膏方大面積推廣，提供更豐富的理論支撐，其三大多數醫家的膏方藥味繁復，價格昂貴，應在精準辯證的基礎上精簡藥味，以減輕患者的經濟負擔。