中醫(yī)對肝郁脾虛型原發(fā)性失眠病因病機(jī)的認(rèn)識及治療進(jìn)展

邱欣苑 ，溫立新

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州；2.三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明)

0 引言

黃培新主編的第三版《神經(jīng)科專病中醫(yī)臨床診治》中指出：原發(fā)性失眠(primary insomnia，PI)是指不將身體及精神疾患、藥物濫用或其他特定睡眠問題引發(fā)的一系列睡眠障礙考慮在內(nèi)的剩余睡眠障礙疾病。中醫(yī)學(xué)“不寐”可將肝郁脾虛型原發(fā)性失眠涵蓋入內(nèi)。不寐[1]是指臨床經(jīng)常性不能獲得正常睡眠，并伴有頭暈、乏力、焦慮、心慌、記憶力減退等癥狀為特征的病證。2015年有睡眠報告[2]指出，世界平均失眠率為 27%，我國失眠率高達(dá) 31.2%。不寐患者感到睡眠不足，包括時間、深度、或體力恢復(fù)不足，臨床上可表現(xiàn)為入睡困難、續(xù)睡困難或早醒，重者甚至徹夜不眠。故患者對失眠感到恐懼和焦慮，若不能得到及時的醫(yī)藥或心理疏導(dǎo)，嚴(yán)重時可影響其正常學(xué)習(xí)工作及身心健康。目前西醫(yī)治療本病重要以催眠藥物(苯二氮卓和非苯二氮卓類)為主，但長期口服催眠藥物可能造成“宿醉”感、肌肉松弛癥狀，并可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等腦功能受損癥狀[3]。近年來我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，在日新月異的文化變化下人們的社會壓力不斷增大，再加上飲食不節(jié)或恣食肥甘厚味，臨床上許多患者常出現(xiàn)不易入睡、多夢易醒、情緒抑郁或急躁易怒，胃脘或脅肋脹痛、食少納呆、便溏不爽等肝郁脾虛型原發(fā)性失眠的臨床癥狀。沈銀河[4]通過調(diào)查435例肝郁型不寐患者，發(fā)現(xiàn)肝郁脾虛型不寐占有32.7%的比例。筆者通過閱讀大量先賢文案經(jīng)驗及對整理了近年中醫(yī)論敘述肝郁脾虛型原發(fā)性失眠的文獻(xiàn)，綜述了此病證的病因病機(jī)及治療進(jìn)展如下。

1 病因病機(jī)

不寐的病因大多為五志過極、脾胃不和、勞逸失度、感染邪氣、或病后虛勞等[5]。對不寐的病機(jī)前人有著非常豐富的記述：《內(nèi)經(jīng)》首次明確提出陰陽失和、營衛(wèi)不和為不得眠的總病因病機(jī)；隋代巢元方在《諸病源候論··大病后不得臥》中指出臟腑機(jī)能失調(diào)、營衛(wèi)不和為不寐的主要病機(jī)所在。故五臟機(jī)能和順，營衛(wèi)協(xié)調(diào)，陰陽乃和，人得以安眠。

1.1 五臟和順

五臟皆可導(dǎo)致不寐，總概括為先天稟賦不足，臟腑元氣虛弱；臟腑稚嫩，元氣未充；臟真虛損，元氣不足，心神失養(yǎng)所導(dǎo)致。張景祖[6]指出情志不遂，長時間郁氣閉阻后易肝脾不和，再加之飲食失調(diào)，勞倦傷脾等諸多問題，陰陽不調(diào)使人不得寐。現(xiàn)代學(xué)者蔡永亮[7]同樣認(rèn)為肝的疏泄功能為失眠的重要病機(jī)。因為情志激烈的大幅度變化往往內(nèi)耗五臟的精氣，精虛后腦竅滋養(yǎng)失司，故腦神不安，不寐即發(fā)。故肝郁、脾虛及肝強(qiáng)脾弱均可導(dǎo)致不寐。

首先，情志不遂后肝失調(diào)達(dá)，郁于內(nèi)而化為火，肝火擾動心神后，心神難安致夜臥不安。

同時肝郁可致血虛血瘀，肝血無以養(yǎng)魂，故患者可見日夜驚悸不安、難以入眠及多夢易醒。其次，肝腎同源，若患者思慮太過、情志抑郁或房事不節(jié)等可致肝腎陰虧，虛火擾動清竅而引發(fā)失眠。再者，思慮太過，所求所欲過多或難以滿足基本訴求，可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，脾氣運化不能，聚濕成痰；現(xiàn)代人因生活不規(guī)律而飲食不節(jié)，又喜好暴飲暴食酒肉肥之品，長期不良飲食習(xí)慣導(dǎo)致脾胃內(nèi)濕聚不化，演變?yōu)樘怠！毒霸廊珪分醒裕骸疤担词侨酥蛞海瑹o非水谷之所化。”若痰火交爭，心神不寧。脾內(nèi)痰涎壅盛，上聚腦竅，擾亂神明，神不守舍，導(dǎo)致不寐，或因氣機(jī)血脈不暢，水火不交故陰陽失守而發(fā)為不寐。故張聿青[8]認(rèn)為脾胃虛則痰濕內(nèi)生，痰在脾胃內(nèi)積聚，阻礙氣機(jī)通暢，故肝膽之氣升降失常則陰陽失調(diào)，不寐由生。《血證論》認(rèn)為又痰火不臥寐，《雜病醫(yī)藥》也認(rèn)為痰火可致不寐。

1.2 營衛(wèi)協(xié)調(diào)：

人欲安眠需要營衛(wèi)之氣充足且在脈內(nèi)外運行有序。《內(nèi)徑》認(rèn)為人體的睡眠規(guī)律式以營衛(wèi)氣的運行基礎(chǔ)。營衛(wèi)之氣各司其職的前提是氣血充盛、營衛(wèi)之氣平衡充足。

首先，因肝郁脾虛，脾運化失司，不能分清別濁，故全身功能衰退，血肉肌膚失養(yǎng)，營氣不充，衛(wèi)氣內(nèi)伐而不寐。其次，若肝氣郁滯，氣機(jī)逆亂，營衛(wèi)之氣失序，陰陽不交則入夜不暝。《類經(jīng)》認(rèn)為衛(wèi)氣，白日行于陽，動則醒；夜間行于因，靜而為寐。故營衛(wèi)之氣雖充盛，但未行其道，亦可導(dǎo)致不寐。《難經(jīng)》中認(rèn)為人體氣機(jī)通暢無阻是神氣流行自如、循環(huán)輸布正常的保證。

無論從五臟或營衛(wèi)角度而言，肝郁脾虛型不寐多由情志抑郁，氣機(jī)阻滯，肝旺克脾，脾虛生痰，津液疏布不暢，機(jī)體陰陽失交所致。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥方劑治療

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在繼承前人八綱辨證及臟腑辨證的思想下，不斷的根據(jù)時代特征及社會環(huán)境變化動態(tài)調(diào)整陰陽平衡，在治療肝郁脾虛型原發(fā)性失眠方面不斷改進(jìn)創(chuàng)新。高霖等[9]以“圓運動”理論為指導(dǎo)，隨機(jī)將肝郁脾虛型不寐患者分為對照組31例(予艾司唑侖)和觀察組33例(予柴胡桂枝干姜湯)，以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》療效判定標(biāo)準(zhǔn)擬定評分及PSQI 評分表為療效評分標(biāo)準(zhǔn)，4周后得出柴胡桂枝干姜湯加減具有良好的臨床療效及柴胡桂枝干姜湯遠(yuǎn)期療效較對照組更顯著的結(jié)論。莊劍彬等[10]選取在汕尾逸揮基金醫(yī)院就診的60例肝郁脾虛型不寐患者，運用疏肝運脾法予陳氏逍遙散加減治療4周，設(shè)艾司唑侖片組進(jìn)行觀察對照。結(jié)果顯示，治療組臨床治愈率為7例，顯效10例，有效11例，無效2例，滿意率為96. 7%，有效率為93.3%，且無不良反應(yīng)。楊陽[11]將72例肝郁脾虛型失眠患者隨機(jī)分組，治療組36例予解安神方(藥物組成：柴胡、姜半夏、黃芩、黨參、茯神、合歡花、石菖蒲、生龍牡、炙甘草等)，對照組32例予右佐匹克隆片。治療4周后，治療組總有效率90.90%，對照組總有效率76.47%，且治療組不良反應(yīng)明顯低于對照組。綜上可見，中藥方劑在治療肝郁脾虛型原發(fā)性失眠方面療效可，且不良反應(yīng)相對較小，安全性值得信賴。

2.2 針灸、推拿治療

針灸療法有激發(fā)和調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)功能，強(qiáng)化經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)及運輸血氣的作用，以加固患者正氣，恢復(fù)正常的生理狀態(tài)，從而達(dá)到治療失眠的目的。邱菊[12]用具有疏肝調(diào)氣，健脾養(yǎng)心安神作用的“調(diào)氣法”針刺結(jié)合艾炷灸臨床治療29例肝郁脾虛型原發(fā)性失眠患者，4周后有效率達(dá)93.10%。文茜[13]選取30例肝郁脾虛型不寐患者予緩慢捻進(jìn)針法(緩慢捻進(jìn)針法有調(diào)肝補(bǔ)脾，調(diào)整陰陽作用)，取穴：百會、雙太沖、雙神門、雙三陰交、雙足三里，每10日為1療程，2個療程后治療有效率可達(dá)86.67%。謝美玲[14]等選取在四川電力醫(yī)就診的肝郁脾虛型失眠癥患者60例，采用王不留行耳穴貼治療(選穴：耳穴對應(yīng)心、腎、肝、脾，神門、皮質(zhì)下)，以2周為1個療程，在每療程前后予臨床癥狀評分及匹茲堡睡眠質(zhì)量評分，4周后經(jīng)耳穴治療后60例患者，總有效率達(dá)93. 33%。羅天榮[15]運用有調(diào)運脾胃，疏肝理氣的振腹療法對30例肝郁脾虛型不寐患者進(jìn)行為期4周、每周2次的治療，4周后PSQI評分有效率為90.0%、肝郁脾虛證候量表評分有效率為90.0%。臨床上除體針、灸法及耳針及推拿治療法外，放血療法、電針、穴位埋線、及拔罐療法同樣具有良好療效。

2.3 其他治療

張凱華[16]收集符合標(biāo)準(zhǔn)的肝郁脾虛型失眠患者60例，隨機(jī)分為睡眠香囊組和安慰劑香囊組，每7天為一療程，共4療程，每2療程結(jié)束后均以以SPIEGEL、OSQI及肝郁脾虛型失眠證候評分量表進(jìn)行療效評估。4療程后，得出自第2周起睡眠香囊組有效率為53.33%，且第4周療效與第2周的療效無明顯差異的結(jié)論。張瀚元等[17]將146例肝郁脾虛型失眠患者用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組73例(針刺療法)及觀察者73例(針刺療法結(jié)合八段錦)，得出觀察組療效顯著，同時顯著改善了患者的睡眠質(zhì)量，且復(fù)發(fā)率較低。楊海冰等[18]將80例肝郁脾虛型失眠患者按照隨機(jī)數(shù)字法分成對照組40例(予安神湯及失眠癥常規(guī)護(hù)理)及觀察組40例(予安神飲及中醫(yī)特色護(hù)理)，觀察組有效率為97.50%且復(fù)發(fā)率明顯低于對照組。除此還可通過心理保健、運動保健、飲食保健、調(diào)攝保健等自我保健方式以提高睡眠質(zhì)量。正確的幫助患者處理應(yīng)激性反應(yīng)，通過情緒表達(dá)、完善自知力，減輕人際關(guān)系壓力及建立新的生活節(jié)奏，這對于改善肝郁氣滯型原發(fā)型失眠有重要的協(xié)助作用。

3 問題與展望

中醫(yī)對失眠的治療體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治的原則，無論是按虛實或是六經(jīng)辨證，或是按照原運動倫理等諸多理論，也無論是經(jīng)方原量或是名方加減，或是針灸推拿等諸多非藥物治療方法，呈現(xiàn)百家爭鳴各所長的狀態(tài)，為中醫(yī)學(xué)攻克失眠提供了大量的臨床依據(jù)。在臨床上一般認(rèn)為，病程不長，病因比較單純，治療得當(dāng)，療效是比較好的。但目前對于本病的發(fā)病機(jī)制仍不甚明了，并且對于本病目前仍缺少統(tǒng)一的觀察指標(biāo)，且治療肝郁脾虛型原發(fā)性失眠藥對較多，所以給該病的實驗研究帶來較大的困難。但無論實驗研究如何發(fā)展，中醫(yī)對于失眠治療方法的研究和應(yīng)用都應(yīng)以臨床療效為主，且臨床療效也應(yīng)以個體差異而論，務(wù)求達(dá)到理論聯(lián)系實際，切實提高患者的生活質(zhì)量。