基于心肺與大小腸相表里探討心肺泄濁法治療消渴便秘

曾敏，吳夢琳，蒲利華，殷麗平,2*

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都；2.成都中醫藥大學，四川 成都)

0 引言

消渴便秘即糖尿病性相關性便秘，作為糖尿病較常見并發癥，其發病率隨著糖尿病發病率的日漸攀升而增加。在一項對美國成年糖尿病患者的研究中發現，糖尿病性便秘的患病率為11.2%，且多與患者口服二甲雙胍等降糖藥物關系密切[1]。糖尿病性便秘多發生于中老年糖尿病人群，一方面胃腸道不適影響日常血糖控制情況，進一步加重其他并發癥可能。另一方面會加重患者抑郁、焦慮及肥胖、超重的發病率，進而而極大影響患者的生活質量[2]。目前針對本病西醫治療不良反應較多且依賴性較強，后期療效不佳。中醫通便諸法近年廣泛應用于本病的治療中，但單純通便的治療手段效果欠佳且復發率較高。大小腸作為糟粕之物儲存、排泄的器官，在便秘的發生、發展中起重要作用。本文以心肺與大小腸相表里為切入點，基于消渴濁毒理論，調理心肺以復機能，通心肺氣機以達瀉腸腑濁毒，從“心肺泄濁”論治消渴便秘，為臨床治療消渴便秘提供新的治療思路。

1 心肺合于腸腑，以經絡為導向互為因果

1.1 肺與大腸相通相導

《靈樞·經脈》記載：“肺手太陰之脈，......下絡大腸 .”，“大腸手陽明之脈......絡肺，......屬大腸”。從經脈循行角度闡述了肺與大腸的絡屬關系，肺與大腸經脈相通，氣血流注與臟腑之氣亦互通，以經脈、經別為主導，由其臟腑的位置、陰陽、氣血確立其表里關系[3]。《醫經精義·臟腑之官》曰：”大腸所能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導”。《素靈微蘊》亦提到：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”。可知肺臟主宣發肅降、通調水道及大腸主傳導沉降之生理特性相通，肺氣清靈，通利下達，肺津充足資灌使大腸傳導得利而大便通暢。因于肺與大腸的表里關系，若大腸傳導失司，邪積腸腑，可循經上擾于肺，使肺氣失利，肺津失布，大腸傳導愈加不利，或更甚引發肺系疾病。

1.2 心與小腸升降相依

《靈樞·經脈》記載：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系......絡小腸......”，“小腸手太陽之脈，......絡心......抵胃，屬小腸”。亦從經脈循行角度提出了心與小腸的絡屬關系。《醫經精義便讀》曰：“食物在小腸皆化為液......上奉心而生血，所以小腸為心之腑”。《醫旨緒余》曰：“小腸為心之府，......主引心火濁氣下行”。小腸為“受盛之官”，主水谷受納、分清泌濁，清氣上升，滋養心血，濁氣下降，以化糟粕。若小腸失于分清泌濁，未引心火濁氣而下，反濁邪內生而循經上犯，必擾于心，心脈不利，氣血運行失暢，一則氣血不至腸腑津液不足而失潤滑，二則心火濁氣不下積于小腸，腸道失利致分清泌濁無力，濁邪久滯于腸腑，反復循環，便秘愈重，心亦受邪。

2 濁毒滯留腸腑，為消渴便秘發生、發展核心病機

2.1 濁的形成

中醫學關于“濁”最早的記載見于《黃帝內經》，稱之為“濁氣”、“濁陰”，《素問·陰陽應象大論》：“......清陽出上竅，濁陰出下竅”。《素問·五臟別論》：“夫胃大腸小腸......此受五臟濁氣，名曰傳化之腑”。此“濁氣”、“濁陰”為水谷精微代謝后產物，由腸腑受化排出，是為人體生理活動而產生的廢濁之物，謂之生理之濁。后世醫家以此對“濁”的定義作了更多拓展，以“濁”代表特定的致病因素，因來源、臟腑、病因等不同區分“濁”，以外感或內生病邪所致為病理之濁[4]。糞便為水谷精微經胃腸中運化吸收后排出的食物殘渣部分，為生理之濁。若糞便內結腸腑，排出不暢，阻滯腑氣而氣機升降受阻，氣血運化敷布失職，致內生病邪，繼而上擾他臟而生變證，則為病理之濁。

2.2 毒的形成

《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂”。可知邪氣體內蘊結日久，導致臟腑功能紊亂，氣血運行失常，機體生理機能受損，邪氣久居不去而蘊成“毒”。毒久居于體內，膠著難去，必然導致人體生理、病理的變化而致病。在臨證中很難將“濁”、“毒”完全區分開來，其共有阻礙臟腑氣血、損傷臟腑機能的特性而多濁毒并稱。

2.3 濁毒相因，阻滯腸腑，發為便秘

消渴病本虛標實，消渴便秘亦虛實夾雜，病機以陰虛內熱為主，本津液虧虛易致便秘，加之后期病情進展，為痰、瘀、濁、濕、熱等多種因素并存作用的狀態，亦正是“濁毒”形成的病理基礎[5]，消渴便秘的發生、發展過程即生理之濁轉變為病理之濁，邪氣集聚，瘀血、痰濕、食滯等眾病理產物與腸道積便膠著不去，久居體內而發展為“濁毒”，濁毒集聚腸道，致氣血不通，腑氣不降，濁氣反升，進而干于心肺，牽連它臟乃至影響全身氣機通利，痰、濕、瘀、食聚更甚，內生濁氣而上擾心肺、中干脾胃、下達肝腎，進一步影響臟腑機能而致全身性病變，加重消渴病本身，或引發他癥，使病程遷延，病位沉疴，病情反復難愈[6]。

《證治準繩·消渴卷》中提及：“三消小便既多，大便必秘”。認為消渴便秘形成之初是津液多從小便去致腸道津液不足而出現大便秘結，有學者[7]認為消渴便秘與《傷寒論》中脾約證相似，脾失于為腸布津而發為便秘。此上便秘基于本虛病性，著眼于陰津虧少。但因于消渴便秘多于消渴病后期發生，雖正氣虛損，陰津虧虛，但已內生濁毒內積，內邪不去而正虛難復。大小腸作為“傳導、受盛之官”，主司儲留、排出糟粕，濁毒病邪最易停滯而損之，腸腑聚邪而最易循經上擾心肺，濁毒內停，阻滯氣機，心肺受邪，氣血津液運行受阻更甚，便秘亦加重，如此惡性循環，更或引發他病。因此當以濁毒為治療消渴便秘要點。

3 “心肺”入手，著眼于“通”，論治消渴便秘

眾多醫者對于消渴便秘治療多以通便為主，由病因病機入手辨證論治。亦有部分醫家從脾胃論治濁毒，認為濁毒的產生、發展等各環節與脾胃功能失調密切相關，以培養脾胃為主，輔以祛濁除毒[8]。對于濁毒的化解一可抑制其生成，截其源流從本而治，二可給邪找出路，通其道而治其標[9]。因于消渴便秘實在于濁毒久滯，內擾臟腑，外干經脈，損耗正氣，如《溫熱經緯》中“移其邪由腑出，正是病之出路”，治療當著手于通導腸腑積滯濁毒以通暢體內氣機，恢復臟腑氣血功能，以通為主，貫穿始終。消渴便秘病位在腸腑，基于心肺與大小腸的表里關系，腸腑為病，最先及心肺。腸內濁毒蘊積，循經脈而上，濁氣上犯心肺，加之氣機不通，氣血運行受阻繼而影響心肺調節，心火不下，肺氣不降，心肺不利，氣血津液失調，致大小腸泌濁傳導功能失司，濁毒內結，難以消除，或病及他臟，引發他病，互為因果而惡性循環使得病情愈重。因此治療消渴便秘以通大便排濁毒為基礎，從調理心肺入手，調暢心肺氣機，恢復升降特性以輔助腸腑恢復生理機能以泄濁，同時調暢心肺氣機以暢達周身，助氣血運行以消變證。臨證組方可配以降心火、利肺竅藥物如苦寒沉降之苦參、辛溫走竄之艾葉，辛開苦降、寒溫共用調理心肺氣機以通導腸腑積滯，以達從“心肺泄濁”之法，使心火得降、肺氣得宣，恢復大小腸泌濁傳導之功，臟腑氣機調暢，糟粕以下，濁毒以除，追本溯源治療消渴便秘。再因于消渴本虛標實，及五臟六腑、氣血津液，加以扶正，權衡扶正驅邪，以邪去正不傷，以恢復臟腑氣血的功能，使側重且全面治療消渴便秘。

4 小結

消渴便秘多病情較輕且無特殊癥狀、體征易為病人忽視，多因此未得及時治療致病情加重難愈。中醫心肺與大小腸表里關系的理論源自《黃帝內經》，經后代醫家不斷充實完善，以心肺與大小腸表里關系為理論指導治療便秘的經驗豐富，加之目前“濁毒”理論的探究亦較成熟，將心肺與大小腸的關系和消渴便秘與濁毒的關系進行聯系轉換，以“心肺泄濁”為治療原則，從臟腑治療著手以調理氣血津液，從根本上治療消渴便秘，達到釜底抽薪之效。