探討益氣養陰活血中藥在治療糖尿病視網膜病變的應用

曹興偉，周璠，張霞，吳榆可，楊國琴，李群英

(西南醫科大學附屬中醫醫院眼科，四川 瀘州)

0 引言

糖尿病(DM)是以慢性高血糖為特征的代謝性疾病群。血糖升高是由于胰島素分泌缺陷或胰島素功能作用受損，或兩者兼有引起。現今社會，人們物質生活水平的不斷提高，糖尿病的患病率逐年增高，糖尿病的防控和治療問題，其已發展成為全球性問題[1]。據世界衛生組織(WHO)估計，到2025年，全球有超過3億糖尿病患者[2]。國際糖尿病聯盟(IDF)最新發布的全球糖尿病地圖(第9版)顯示，全球糖尿病患病人數不斷上升，全球平均增長率為51%，目前有4.63億糖尿病患者，按照增長趨勢到2045年全球將有7億糖尿病患者。而糖尿病患者人數，中國排名第一，總人數約為1.164億人。另外，中國同時也是老年糖尿病人數最多的國家，目前中國65歲以上的糖尿病患者已經達到3550萬，預計到2030年將會增加到5430萬。在糖尿病相關醫療支出中中國位居第二，大約為1090億美元。也就是說，糖尿病帶來的社會經濟負擔是巨大的。糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病所致的一種嚴重的致盲性眼病，其發病人群也逐年增加，流行病學研究顯示，其在糖尿病患者中患病率達到了34.08%[3]。目前治療DR主要采用穩定血糖、改善循環、營養神經，疾病發展后期采用抗血管內皮生長因子(VEGF)及視網膜激光等治療，現在在西醫常規治療基礎上，聯合中醫益氣養陰活血治療，能夠有效的控制DR的發生、發展，本文就益氣養陰活血治療DR進行初步探討，為臨床防治DR提供診療思路，發揮中醫藥防治糖尿病視網膜病變的獨到優勢。

1 中醫學對DR病機的認識

糖尿病及其并發癥屬于中醫學“消渴”的范疇，DR中醫病名為“消渴目病”，屬于中醫“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”等范疇，中醫對DR很早就有記錄，劉完素在《三消論》中指出“夫消渴者，多變聾盲”，孫思邀《銀海精微》中記載“眼目有黑花，芒芒如蠅翅者”。其病因病機發展復雜，明代《證治要訣》有“三消久之，精血既虧，或目無所見”概括了精血虧虛是DR致盲的病機，董立均等[4]認為的發生則為消渴日久不愈，氣陰兩虛，氣虛則血癖，癖血內停，絡脈失養而成，易細香等[5]認為DR以虛為本，虛實夾雜，氣虛、血瘀貫穿糖尿病視網膜病變發展全程，現代中醫根據糖尿病的發病過程，認為消渴的基本病機經歷了從陰虛燥熱→氣陰兩虛→陰陽兩虛這一基本證候演變過程；氣滯、痰凝、血瘀作為致病因素及病理產物始終存在于這一基本病理過程中，對糖尿病視網膜病變的發生發展起重要作用[6,7]。通過多年的臨床觀察，我們認為：糖尿病視網膜病變的基本病機為本虛標實，以氣陰兩虛為本，瘀血阻絡為標。所謂“氣虛”是指脾腎氣虛，“陰虛”是指肝腎陰虛。由于氣虛則血行乏力，陰虛則血行滯澀，因而“瘀血”在糖尿病視網膜病變的發病過程中既是最主要的病理產物又是最關鍵的致病因素。根據這一基本病理機制我們采用“標本同治”原則，用益氣養陰活血法治療糖尿病視網膜病變，取得了較好的臨床療效。

2 益氣養陰活血法中藥治療DR的相關研究

2.1 臨床研究

糖尿病視網膜病變的基本病機為本虛標實，以氣陰兩虛為本，瘀血阻絡為標，治療上益氣養陰活血方藥被廣泛應用，眾多中醫臨床醫生以辨證論治與辨病施治相結合，以益氣養陰活血為主的方藥治療DR取得較好的治療效果，劉新蕊等[8]運用黃芪、山藥、玄參、麥冬、蒼術、，葛根、丹參、三七粉等加減治療DR，總有效率達到86%。李榮等[9]應用黃芪、，生地黃、三七、丹參、川芎、葛根、黃連、枸杞子加減治療DR總有效率達到95%，高于達美康對照組的66.7%；江國榮等[10]應用太子參、生黃芪、山萸肉、生葛根、丹參、枳殼加減治療2型糖尿病視網膜病變48例，總有效率達到92.7%，優于怡開對照組的71.4%；林穎[11]運用中藥黨參、麥冬、五味子、黃芪、山藥、蒼術、玄參、桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、地龍、茯苓加減治療糖尿病性視網膜病變和防止單純型向增殖型轉變發展中，取得了一定療效。

2.2 機制研究

DR的基本病理改變為視網膜毛細血管周細胞選擇性丟失、基底膜增厚、微血管瘤形成、內皮細胞增生和新生血管形成等。其發病機制主要涉及多元醇通路的激活、肌醇耗竭、蛋白的非酶性糖基化、自由基損傷、二酰基甘油-蛋白激酶C(DR-PKC)系統的激活及新生血管生長與抑制因子的平衡失調等[9]。現代藥理研究表明[12]：益氣養陰類代表藥物(如太子參、黃芪、葛根、枸杞、地黃、茺蔚子等)以及活血養血止血類的代表藥物(丹參、三七、蒲黃、牛膝等)，除了具有降血脂，降血糖、抗血栓、擴血管、抗血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環，增加視網膜的血流量等作用外；還具有增強細胞免疫和體液免疫、抗炎、抗菌、降壓、利水、消腫等作用。林穎[11]等運用益氣養陰活血中藥聯合激光治療DR可以顯著降低患者的ET-1水平，從而減少血管內皮損傷，改善毛細血管的收縮和凝聚狀態，恢復對視網膜局部血流量及血管通透性的調節， 從而使視網膜微循環功能恢復正常。在益氣養陰活血類代表中藥中，太子參具有補氣生津健脾，補益脾陰；黃芪為補中益氣要藥，健脾補氣；黃精既滋腎補腎，兼補脾氣養脾陰；山萸肉、熟地黃入肝腎經，滋補肝腎精，養血滋陰；當歸養肝血，滋肝陰，活血；丹參、牡丹皮活血化瘀；葛根鼓舞脾胃清陽之氣，生津止渴，活血化瘀降糖；三七粉活血化瘀。現代藥理研究表明：太子參及其衍生物太子參多糖可以改善糖尿病大鼠的血糖、血脂[13,14]。黃芪、葛根均具有降血糖作用[15]，黃芪葛根配伍還具有促進肝臟FATP4 mrNA 表達，促進脂肪組織APN、LEP 的分泌，降低 TNF-α、IL-12 含量，下調 Chemerin、chemR23 mRNA的表達，達到降低糖尿病大鼠血糖、TG 的作用，抑制肝臟p38 MAPK mRNA，IL-15 表達產生抗炎作用，減輕胰島素抵抗[16-18]，改善胰腺INS分泌的作用[19,20]；茺蔚子及其提取物提取物茺蔚子黃酮降血壓、調節血脂和抗氧化作用明顯，具有降低LDL、TG而升高HDL的作用，并具有減少LDL顆粒體積和防止LDL過度氧化的作用，可減少LDL顆粒在冠狀動脈壁上的沉積[21]，其化合物橙黃胡椒酰胺乙酸酯還可以明顯促進 PC12 細胞神經軸突的生長，顯示良好的神經營養活性[22]；丹參能夠通過降低患者體內丙二醛與一氧化碳、增強其超氧物歧化酶水平，改善患者視功能，還可對DR患者體內脂質過氧化物及超氧化物歧化酶的影響，清除體內內自由基，達到良好的活血化瘀和理氣開竅作用[23,24]；牛膝及其衍生物牛膝多糖，研究顯示對糖尿病大鼠視網膜組織具有保護作用，其機制可能與抑制視網膜組織細胞凋亡及上調survivin，降低bax基因表達有關[25]；三七具有活血化瘀、擴張血管及促進血液循環等作用，對DR血流速度下降、血管阻力升高及局部血液循環障礙等病理特點，起到多重功效的重要作用。還可改善糖脂代謝異常，改善視網膜組織病理改變，抑制GFAP表達，調節血脂，抑制外源性脂質吸收及內源性脂質合成，促進脂質轉運和排泄，縮短凝血時間，增加凝血酶濃度，使血小板數量顯著增加[26]；抑制視網膜色素上皮細胞VEGF的釋放弱化視網膜新生血管生成[27]，延緩DR 發生發展[28]。三七提取物三七總皂苷還可以明顯改善糖尿病大鼠視網膜電生理，增加視網膜毛細血管的血流速度，顯示了良好的藥效降低大鼠血清 AngⅡ和 ET-1 的含量[29]。

3 結語

糖尿病視網膜病變是糖尿病最常見的眼部并發癥之一，嚴重損害患者視功能，其患病率遂糖尿病患病時間增長而逐漸升高，流行病學研究顯示，糖尿病患者DR5年患病率達到46.89%，而嚴重危害視力的糖尿病黃斑水腫(DME)5年發病率達到19.7%[30]，目前醫學上治療糖尿病視網膜病變及糖尿病黃斑水腫最有效的方式就是玻璃體腔注射抗VEGF治療，這種治療方式目前得到廣泛認可，但其長期注射所需高昂的治療費用，讓大量糖尿病視網膜病變患者無法承受，因此尋找相關替代及輔助治療方法成為目前研究的主要方向。千百年來，中醫藥一直在中華民族的健康防治過程中起到了重要的作用，中醫藥在消渴病的治療中，特別是控制血糖、血脂，延緩并發癥的發生方面，取得了確切的療效，氣陰兩虛，瘀血阻絡是糖尿病視網膜病變發生發展的主要病機，益氣養陰活血是治療糖尿病視網膜病變的重要方法，可延緩病情的發生、發展，有效提高患者視力，減輕視網膜出血及黃斑水腫，其機制可能是其主要代表中藥具有降低血糖、血脂、抗血栓、擴血管、抗血小板聚集，降低血液黏度，改善微循環，增加視網膜的血流量，下調血視網膜VEGF水平及抗炎等重要作用相關，但目前益氣養陰活血中藥治療糖尿病視網膜病變的研究還很局限，確切機制還沒有明確，需要廣大醫學科研工作者繼續進一步研究，為益氣養陰活血治療糖尿病視網膜病變的臨床推廣做科學指導，提高治療糖尿病是完美病變水平，為廣大糖尿病患者帶來福音。