基于“脾虛血瘀”淺析平潰飲治療潰瘍性結腸炎的經(jīng)驗

顏桂林，李桂紅，劉文華，晏喻婷，謝濤，唐悅，陶楊

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院脾胃科，重慶)

0 引言

潰瘍性結腸炎(UC)主要癥狀是腹瀉、便血、里急后重、黏液便以及痙攣性腹痛，盡管UC可以急性起病，但通常起病時癥狀已存在數(shù)周至數(shù)月。本病好發(fā)于青中年，多于30-40歲之間發(fā)病[1]，UC的流行率幾乎為每10萬人250例[2]，中國大陸地區(qū)約11.6/10萬，有被低估的趨勢[3]，全世界各年齡段的人都在增加。因此越來越受到人們的重視，我科基于“脾虛血瘀”理論使用平潰飲治療潰瘍性結腸炎取得良好的療效，現(xiàn)將經(jīng)驗淺析如下。

1 病因病機

祖國醫(yī)學無潰瘍性結腸炎病名，多將本病歸屬于“泄瀉”、“腸癖”、“痢疾”、“腸風”、“臟毒”、“便血”等范疇，現(xiàn)代學者認為其病程漫長且容易復發(fā)，更加符合“久痢”[4]。祖國醫(yī)學認為正虛、血瘀、濕熱、寒邪等因素均與UC發(fā)病有著密切關聯(lián)。

《景岳全書》：“泄瀉之本無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血，以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而泄痢作矣”，脾胃為生氣之源，脾氣升動協(xié)調胃氣通降共同維持胃腸功能的完整，如若脾氣虛弱而致升動無力，胃不能通降濁氣，則水谷精微、糟粕下傳失司，則見水谷停聚，清濁不循其道，而致泄瀉。若脾胃受損，使脾不健運，輸化失常，則水谷精微變?yōu)闈嶂M入血液而使血脂升高；濁脂積聚，不得清化而變?yōu)檠兄涤汀Ｈ酥毫餍杏谘}之中，臟腑功能失調則血運不暢，易生淤滯。《醫(yī)林改錯》云：“半身不遂，元氣虧損，是其本源……元氣既虛，必留而瘀”。

UC患者久病體虛，脾胃虛弱，運化失常，水谷精微布散失司，則水濕內(nèi)生，濕邪久蘊腸腑阻礙氣機，郁而化火而致濕熱內(nèi)生，滯于腸中，腸絡失和，脂絡受損，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍。加之患者如若喜食辛辣、肥甘之平，也易滋生濕熱，濕熱留滯熏蒸腸腑，脈絡受損，而致腸壁內(nèi)潰成瘍，如《類證治裁》所說：“胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，夾糟粕積滯，進入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注”。

“腸癖便血……下白沫”，歷代醫(yī)家對該病的認識可歸結為寒濕之邪蘊結腸腑，如：飲食生冷，而致外寒中傷腸胃，損傷腸胃功能，或素體陽虛，寒從中生，致脾陽不足，運化功能失常，寒性凝滯，致腸腑之氣壅滯，腸腑脈絡凝結，氣血不通則腹痛，運化失常，腸胃受損則泄瀉，寒邪損傷脈絡則便血。

綜上，以上是對UC中醫(yī)病機的探討，可見血瘀、正虛、濕熱、寒邪等因素均與UC有重要關聯(lián)，但實際臨床中又不僅僅一種因素導致疾病發(fā)生。

2 基于“脾虛血瘀”治療潰瘍性結腸炎

脾居于中焦，與胃互為表里，為后天之本，為氣血生化之源。“泄瀉之本，無不由于脾胃”，脾失健運，則水谷不化精微，清濁相混，水走腸間而為下利泄瀉。若濕邪內(nèi)蘊，腸腑傳導失司，通降不利，氣血窒滯，脂絡受損，便下則見赤白黏凍，UC病程較長，遷延不愈，久病脾氣必虛，所以脾虛是本病的病理基礎。脾虛不能運化，水濕內(nèi)生，脾屬土，喜燥惡濕，濕邪困遏中土，二者互相影響，互為因果，以致脾胃日益衰弱，病久遷延難愈。

“七情內(nèi)傷痢之因······日飲水谷不能運化，停積腸胃之中，氣至其處則凝，血流其處則泣，氣凝血泣，與稽留之火谷互相膠固，則脾家壅滯”，可見七情內(nèi)傷等諸邪相互搏結，壅滯腸道，脂膜、血絡受損，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍。“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”，瘀血不去，新血不生，瘀血日甚，氣血愈虛，病程遷延，纏綿難愈。“腹痛作瀉，久不愈者，必瘀血為本”、瀉肚日久，是瘀血過多”，可見瘀血是UC發(fā)病過程中的始動因素，絡脈易滯易瘀、易入難出，導致UC易于復發(fā)，因此瘀血內(nèi)阻是UC復發(fā)的宿根，正如“久病必有瘀······血液瘀滯于腸絡或脾胃氣虛運行血液無力，氣血阻滯腸絡失和而血敗肉腐成膿”所言，血瘀既是UC之病理產(chǎn)物，又是UC的重要致病因素，故血瘀阻絡貫穿疾病始終。

因此，我們認為本病的病機可歸結于“脾虛血瘀”，以脾虛為本，而血瘀是UC的病理基礎和病機關鍵。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的血液流變學、血流動力學的發(fā)展，UC患者存在血液高凝狀態(tài)的報道日益增多，強調了血液流變學指標在本病發(fā)病中的重要性，提供了選擇適當治療UC法的理論依據(jù)。

3 平潰飲方義分析

君藥：黨參20g、炒白術15g、茯苓30g、黃芪30g

臣藥：山藥20g、薏苡仁30g、當歸20g、川芎10g

佐藥：砂仁 10g、赤芍 15g、紅花 10g、丹參 15g、地龍 10g

佐使藥：甘草6g

黨參善補脾胃之氣，白術補氣健脾燥濕，茯苓健脾利水滲濕；參、術相合，益氣補脾之功著；苓、術為伍，除濕運脾之效彰；黃芪大補脾胃之元氣，氣旺促血行，助諸藥之力，四藥合用，脾氣充足則有化濕之力濕濁去則自有健脾之功，脾健濕除則瀉自止，大補其氣，能使周身之氣通而無滯，全身之血活而不瘀，共為君藥。山藥補脾養(yǎng)氣，平補肺脾腎三臟，亦食亦藥，為補益之佳品，薏苡仁利濕健脾，《本草綱目》有云：“薏苡仁，陽明藥也，能健脾益胃”，二藥合用，助苓、術利水滲濕，濕行則脾健，配以當歸、川芎，通開血道、氣通血活，奏補血活血、益氣行血之功用，助黃芪祛瘀不傷好血之妙，共為臣藥。砂仁為佐，醒脾健脾，和胃化濕；赤芍、紅花、丹參助當歸活血化瘀，行血中之氣，氣行血行，瘀滯得通，地龍通經(jīng)活絡，均為佐使藥；甘草調氣解毒，健脾和中，是為佐使，《本草匯言》：“和中益氣，補虛解毒之藥也。”本品既擅補脾，又能調和諸藥，故多入補益之方劑。諸藥相合，補中焦脾胃之虛，又并用補氣滲濕之品，助運脾胃之氣，益氣行血，補益的同時不忘調暢氣機，虛實并治，補而不滯，化瘀理氣，相輔相成，共奏益氣健脾，滲濕止瀉，清行化瘀相兼施之功。

4 平潰飲現(xiàn)代藥理分析

平潰飲由參苓白術散合補陽還五湯而成，中藥現(xiàn)代藥理研究表明參苓白術散具有抗菌、鎮(zhèn)痛、止瀉、止血作用，能有效抑制腸黏膜損傷、促進組織修復，增強機體清除自由基和抗氧化能力，調節(jié)紊亂的免疫功能等作用[5-6]；而補陽還五湯具有改善局部腸道黏膜及黏膜下層缺血、全身高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮異常狀態(tài)等作用[7]。

參苓白術散能提高腸道黏膜保護水平，調節(jié)NLPR3、NLPR6、NF-κBp65 蛋白的表達[8-9]，減輕了 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8與炎癥細胞相互作用[9-10]，減輕局部腸黏膜的炎癥損傷，以及調節(jié)結腸菌群[11]，從而促進腸黏膜修復與潰瘍愈合。張曉君等[12]發(fā)現(xiàn)黨參多糖對體液免疫和細胞免疫均有較強促進作用。劉良[13]發(fā)現(xiàn)黨參提取物可以保護胃黏膜屏障、增加前列腺素含量。王洲等[14]發(fā)現(xiàn)白術糖復合物能夠促進胃腸黏膜的修復，其作用可能與促進IEC-6細胞超微結構發(fā)生分化有關。李偉等[15]研究證明白術煎劑可明顯促進小鼠胃排空并推進小腸運動功能。張曉丹等[16]認為白術、茯苓單體及白術茯苓湯可以調節(jié)腸上皮細胞內(nèi)外水與電解質的平衡，改善腸黏膜通透性，恢復腸道水液分泌與吸收的平衡，修復腸道黏膜損傷。冉小庫等[17]發(fā)現(xiàn)茯苓能抑制正常動物的胃腸排空，在一定程度上增加胃腸道與食物接觸時間，有利于吸收，且茯苓對胃腸運動的抑制作用達到一定閾值后不再增高。李樹英等[18]認為山藥能緩解胃腸平滑肌痙攣，拮抗苦寒瀉下藥引起的大鼠胃腸運動亢進。薏苡仁[19]能明顯減少番瀉葉所致的大腸性腹瀉次數(shù)，其機理可能是調整腸道菌群有關。黃國棟等[20]發(fā)現(xiàn)砂仁揮發(fā)油可影響胃粘膜疏水性，加強黏液凝膠層的穩(wěn)定性，保護胃黏膜。補陽還五湯益氣活血，方中黃芪配伍當歸不僅能下調缺血誘導的內(nèi)皮素-1基因的表達，改善缺血區(qū)血液循環(huán)及營養(yǎng)狀態(tài)，可使細胞生長旺盛，促進黏膜修復，而且能增強機體的免疫功能，減輕炎癥損傷[21]；而當歸、川芎、丹參、赤芍、紅花等現(xiàn)代藥理研究證明其對血液流變學有影響[22]，能顯著改善血液流變學的濃、黏、凝、聚狀態(tài)，能增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺甙的含量，抑制血小板聚集和釋放反應，抑制和溶解血栓，以改善微循環(huán)，促進側支循環(huán)，擴張血管、增加血流量，改善血液流變性和微循環(huán)，降低血液黏滯性，提高免疫功能，促進損傷后修復。

5 病案舉例

李某，女，46歲，2019年8月10日初診。主訴：間斷腹痛4年余，加重伴粘液膿血便1周。患者于4年前無明顯誘因出現(xiàn)便前腹痛，未予重視，未經(jīng)系統(tǒng)治療，上述癥狀間斷發(fā)作。1周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛腹瀉，大便質稀，每日5-6次，大便混夾雜有粘液、膿血，患者遂于我院就診。腸鏡檢查示潰瘍性結腸炎。刻診：腹痛，粘液、膿血便，每日5-6次；偶有里急后重，倦怠乏力，納呆，寐差，舌淡苔薄白，舌下脈絡迂曲，脈沉細。既往體健。查體：腹平軟，左下腹輕壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。治以：益氣健脾，清行化瘀。處方：黨參20g炒白術15g茯苓30g黃芪30g 山藥20g薏苡仁30g當歸20g川芎10g砂仁10g赤芍15g紅花10g丹參15g地龍10g甘草6g，7劑，水煎服，每日1劑，分3次頓服，每次100mL。二診：服藥后腹痛明顯減輕，仍有膿血便，每日3-4次，倦怠乏力較前緩解，納食增加，夜寐好轉，舌淡紅，苔薄白，舌下絡脈色減退，脈細。守方，14劑，水煎服，每日1劑，分3次頓服，每次100mL。三診：腹痛基本消失，大便每日1-2次，偶有黏液，納食可，夜寐安，倦怠乏力消失，舌紅、苔薄，脈滑，繼續(xù)守方7劑鞏固療效。6個月后隨訪，疾病未見復發(fā)，復查電子腸鏡示乙狀結腸黏膜充血，余未見異常。