1例腎移植術后并發多發性腔隙性腦梗患者行胰島細胞移植的護理

王金，陳雪芬，羅曉蘭，陳慧琳，尚昀晛

(中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州)

0 引言

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是目前嚴重威脅人類健康的世界性疾病之一[1]。其中1 型糖尿病特點為胰島素絕對缺乏，僅通過加強鍛煉、控制飲食、口服降糖藥物及使用胰島素等傳統方法，是無法從根本上解決糖尿病的病理進程，多數最終死于嚴重的多器官衰竭。由于手術創面小，風險低，療效好，胰島細胞移植是目前認為最有可能治愈糖尿病的方法[2]。腔隙性腦梗死是臨床比較常見的一種缺血性腦血管疾病，是由于腦組織發生缺血或壞死而引發的大腦半球深部白質缺血性微梗死或腦干缺血性微梗死病癥，臨床表現主要為肢體無力、言語笨拙或偶有感覺障礙等，高血壓、糖尿病及血栓均可引起該病[3]。本中心2019年8月，1例腎移植術后并發多發性腔隙性腦梗患者行胰島細胞移植治療1型糖尿病，救治護理成功。患者病情復雜，為腎移植術后并發多發性腔隙性腦梗，同時行胰島細胞移植，有血栓再次形成的風險，監測移植胰島細胞功能恢復又是重中之重。護理難點是對護士病情的觀察、血糖控制、血栓及出血的護理能力要求較高。現將救治護理體會報道如下。

1 臨床資料

吳某某，男，60歲，診斷：1 型糖尿病、糖尿病腎病，于2017年5月行胰腎聯合移植術，術后因胰腺缺血壞死于術后第14天切除壞死胰腺，術后腎功能穩定，使用胰島素控制血糖。期間患者出現反應遲鈍、表達不清、四肢乏力、右側肢體感覺障礙，經診斷為小腦多發性腔隙性腦梗，予抗凝藥物、滋養神經藥物對癥治療后癥狀緩解。于2019年8月行同種異體胰島細胞移植，手術方法為患者于局麻下進行經皮肝門靜脈穿刺后置入5F導管，將預先提純的胰島細胞移植液由肝門靜脈緩慢推注實現胰島細胞肝內移植。術后7天內使用抗凝藥物預防血栓形成，術后10天內使用胰島素協助移植胰島細胞控制血糖，術后第20天暫停使用胰島素，期間患者未出現高血糖現象，發生3次低血糖，均囑進食及使用10%葡萄糖注射液后血糖上升至正常。術后第15天康復出院，定期復查至今情況良好。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前血糖及血壓的監測和控制

患者術前2周內予糖尿病低鹽飲食，加強活動，調整機體內環境。護士三餐前及睡前予短效胰島素及長效胰島素控制血糖，監測空腹血糖及三餐后2h血糖，控制空腹及三餐后血糖。早中晚定期測量患者血壓，保持血壓平穩、正常。出現偏差高血糖高血壓時，及時給予降糖降壓藥物控制。該患者術前血糖及血壓控制穩定。

2.1.2 心理護理

由于該患者行胰腎聯合移植術后移植胰腺缺血壞死導致切除，處于多發性腔隙性腦梗恢復期，長期受糖尿病困擾，同時對同種異體胰島細胞移植缺乏認知，擔心手術失敗及腔隙性腦梗的再次發生，給患者帶來了巨大的精神負擔，出現焦慮、恐懼。因此對患者的心理護理及其必要。護士針對患者的接受能力，耐心細致講解胰島細胞移植的方式及預后，告知其該手術是一項微創介入技術，風險低，療效好的新技術，并介紹過往成功案例，與胰島細胞移植成功的患者交流，使之消除緊張害怕情緒，能積極主動配合治療及護理。該患者理解能力強，在經過心理疏導后緊張焦慮情緒緩解，能夠積極向上的配合醫護人員進行治療和護理。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

患者返回病房后囑平臥，保持腹股溝動脈穿刺側肢體伸直，加壓包扎及制動6小時，使血管穿刺點收縮閉合，防止穿刺點出血。觀察包扎側肢體足背動脈搏動、皮溫及膚色，避免包扎過緊影響下肢血液循環導致下肢組織壞死。患者為糖尿病患者，皮膚黏膜彈性差，每2h協助患者以一側肢體為軸線且保持穿刺側肢體伸直行側臥位，同時使用三角翻身枕輔助。24h后解除腹股溝動脈加壓包扎，適當指導患者床邊活動。患者術后無腹股溝動脈穿刺口出血，皮膚完整性良好。

2.2.2 預防血栓及出血的護理

患者經皮經肝門靜脈穿刺行胰島細胞移植后有血栓形成及出血的風險，且患者處于多發性腔隙性腦梗恢復期，為避免腔隙性腦梗的再次發生、肝門靜脈血栓的形成，控制患者出凝血功能是預防血栓的關鍵。患者返回病房后，予床邊心電監護、吸氧，肝素鈉液持續微量泵泵入，術后第3-7天改為依諾肝素鈉注射液皮下注射，Q12h監測患者血常規五分類及出凝血常規，控制患者血液中活化的部分凝血活酶時間在正常的1.5-2.5倍，凝血酶原時間＜正常值2.5倍，密切關注患者血紅蛋白含量。治療期間加強患者病情的觀察，護士不僅關注患者的意識、主訴、生命體征、穿刺口情況及腹部體征，查看患者肝功能及肝膽B超結果外，還定期與患者進行言語溝通與肢體行為實驗，觀察患者有無出現頭暈頭痛、肢體麻木、反應遲鈍、癡呆，甚至單純運動性偏癱或半身感覺障礙為主要臨床表現的腔隙性腦梗。患者行胰島細胞移植后，多次出現高血壓情況，均予心痛定舌下含服后血壓下降得到控制，抗凝劑使用期間未出現過度抗凝導致的出血，肝門靜脈無血栓形成，活化的部分凝血活酶時間控制在3.83s-9.05s，凝血酶原時間控制在31.7s-37.8，多發性腔隙性腦梗恢復情況良好。

2.2.3 血糖監測

患者返回病房后安裝動態血糖儀，使用掃描檢測儀觸碰傳感器，即可獲得葡萄糖讀數和血糖趨勢圖。由于剛移植的胰島細胞未完全附著在肝竇內且應避免胰島細胞在移植早起過度分泌胰島素導致胰島細胞的“過度疲勞”[2]，該患者術后當天至術后第2天使用重組人胰島素注射液持續微量泵泵入，Q1h測量患者血糖，根據患者血糖調整胰島素用量，控制血糖處于5mmol/L-8mmol/L范圍。術后第3天至術后第10天使用短效胰島素及長效胰島素皮下注射，重點監測患者三餐進食前、進食三餐后2h、睡前及凌晨2點的血糖，期間不定時監測血糖，及時發現患者高血糖及低血糖的發生并及時處理，同時調整第2天胰島素使用量。治療期間患者發生三次低血糖癥狀，均為夜間，未出現高血糖。患者出現最低血糖為1.4mmol/L，出現心慌、胸悶，出冷汗等癥狀，遵醫囑予10%葡萄糖注射液靜脈滴注，并囑患者進食糖果，15min后血糖升至2.8mmol/L，低血糖癥狀緩解，繼續10%葡萄糖注射液緩慢滴注，Q1h測量后3h血糖，患者血糖維持在5.7mmol/L-8.3mmol/L。第二天與管床醫生討論調整患者胰島素使用方案。術后第20天暫停使用胰島素，患者血糖控制良好，未發生低血糖及高血糖癥狀。

2.3 出院指導

患者出院時護士指導患者少量多餐、均衡飲食，以低鹽、低脂飲食為主。加強餐后運動，準確測量空腹及三餐后2h血糖情況，告知其高血糖及低血糖的癥狀及應對方法，如頻繁出現高血糖或低血糖，及時和管床醫生聯系。如出現頭暈頭痛、肢體麻木、反應遲鈍、癡呆，甚至單純運動性偏癱或半身感覺障礙需及時就醫。護士囑患者準時準確服用抗排斥藥物及抗凝藥物，不得擅自停藥，同時注重個人衛生，預防感染，按時復診。該患者隨訪至今情況良好。

3 小結

胰島細胞移植一種手術風險小、治療效果佳的新技術，能有效地控制血糖，減輕胰島素使用的依賴性，并減少因使用胰島素導致的低血糖發生及其他器官的遠期微血管病變。做好患者術前血糖及血壓的監測和控制，加強其心理護理及相關技術宣教，使患者更好的配合醫護人員治療及護理。針對多發性腔隙性腦梗患者行胰島細胞移植，術后的病情觀察、血糖的護理、預防血栓形成及出血的發生是保證胰島細胞移植成功的關鍵。出院指導及隨訪可更好的了解患者身體狀況及移植胰島細胞的功能情況，為患者的健康保駕護航。