1例HIV合并乙流并發艱難梭菌感染性腹瀉致失禁性皮炎患者的護理

徐珊珊，牛丹

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州)

0 引言

HIV患者自身免疫力低下，易合并感染結核病、肺孢子菌、真菌、皰疹病毒、流感病毒等[1]。護士嚴格執行消毒隔離制度，做好安全防護，同時向患者家屬做好隔離知識宣教，預防職業暴露、院內感染。當人體腸道菌群失調，艱難梭菌可引起艱難梭菌相關性腹瀉[2]，隨著腹瀉次數的增加，糞便長期刺激肛周皮膚，會導致失禁性皮炎，加重患者疼痛，延長住院時間，加大經濟壓力，增加護理負擔[3]。2020年1月我科收住1例HIV合并乙流并發艱難梭菌感染性腹瀉致失禁性皮炎的患者，通過嚴格執行消毒隔離制度，未發生院內感染，經過對癥治療與護理，患者艱難梭菌感染轉陰，肛周失禁性皮炎愈合，流感病毒B型RNA轉陰。現將護理體會報告如下。

1 病歷簡介

患者，女，71歲，因發熱半天，于2020年1月29日入院。患者既往艾滋病病史，1d前無明顯誘因下出現高熱，最高體溫達40℃。查體：患者意識清，伴咳痰，解黃褐色水樣便6次，伴肛周中度失禁性皮炎，伴刺痛，NRS評分4分。體溫38.8℃，心率127次/分，血壓148/91mmHg，文丘里35%吸氧時，SPO298%。1月29日流感病毒B型RNA：陽性，肺部CT：雙肺下葉感染，伴少量胸腔積液。1月30日糞便艱難梭菌培養：艱難梭菌監測陽性。醫囑予飛沫、接觸隔離，萬古霉素、培菲康、米雅口服，拉米夫定、依非韋倫抗HIV，口服奧司他韋后改靜脈輸注帕拉米韋抗乙型流感病毒。經過治療，住院10d腹瀉停止，2次糞便艱難梭菌培養轉陰，肛周失禁性皮炎愈合，13d篩查流感病毒B型RNA轉陰，雙肺感染好轉，于15d轉當地醫院。

2 護理

2.1 隔離與消毒

2.1.1 安置患者

安排患者入住單人間，準備專用物品：聽診器、血壓計、耳溫計、血糖儀、治療盤、利器盒、帶蓋垃圾桶等，做好隔離標識。每日使用負離子空氣消毒器消毒3次，每次2小時，病房早晚各通風1 h，注意避免空氣對流[4]。禁止探視，因患者病情危重，只允許固定一位家屬陪護。

2.1.2 安全防護

進入病房前所有人員均做好安全防護，即戴一次性帽子、手套、N95口罩，穿隔離衣，若進行侵入性操作，易發生體液噴濺時，加戴護目鏡、防護面屏，集中操作，操作前后做好手衛生[4]。外出檢查前，電話聯系檢查科室，告知對方做好安全防護措施，并且明確檢查時間，減少外出等待的時間。家屬佩戴N95口罩、手套，穿一次性隔離衣，經用肥皂水清洗雙手，特別是接觸患者糞便后[2]，告知家屬垃圾全部丟入病房內的帶蓋的垃圾桶，不要隨意出病房。

2.1.3 物品消毒

器械表面使用有效氯6g/L(6000ppm)消毒濕紙巾擦拭消毒，使用浸濕2500 mg/L含氯消毒溶液的專用地巾濕性清掃地面，最少每日2次[3]。因我科有集中式污水處理系統，故患者排泄物可直接沖入下水道，增加沖洗時間。患者咳嗽時用一次性紙巾包裹住痰液，再丟入垃圾桶。患者的生活垃圾全部放進黃色醫療垃圾袋中，雙層包扎，使用鵝口頸法扎緊垃圾袋，外扣一次性紅色鎖扣，污染的被服、病號服等放入雙層黃色垃圾袋，如上扎緊后，在垃圾袋上貼好特殊感染標識與紅色感染標識，放進專門密封轉運箱，專人統一回收[4]。

2.2 腹瀉的管理

2.2.1 標本采集的護理

患者入院時解6次黃褐色水樣便，應警惕感染艱難梭菌，及時匯報醫生，盡早、正確留取糞便培養標本，及時送檢。艱難梭菌為厭氧菌，分離與培養較其他菌屬存在一定難度，為保證檢測的準確率，需要正確留取糞便標。采集糞便標本前，護士需做好安全防護，戴雙層乳膠手套取5 ～10 mL新鮮糞便放入密封的糞便標本盒，避免污染標本盒外側，標本盒外貼特殊感染標識，放入專門送檢箱，由專人立即送到檢驗科檢測[5]。

2.2.2 抗艱難梭菌的用藥護理

遵醫囑給予口服萬古霉素，將萬古霉素500mg/瓶充分溶解于100mL生理鹽水中，每次25mL口服，每天四次，萬古霉素溶液需現配現用，室溫可保存24h。口服蒙脫石散輔助止瀉，每次1包，每天3次，為避免腸道菌群失調，口服米雅、培菲康[2]。患者住院10d，解黃色軟便2次/d。

2.2.3 飲食護理

鼓勵患者多飲水，進食清潔衛生的高熱量、高蛋白、高維生素、低纖維素、清淡易消化的溫流半流質，如瘦肉粥、水餃、面條、雞蛋羹、鮮榨果汁等，保證每天攝入50～70g蛋白質、6.3～8.4MJ熱量[5]。酸奶含豐富的乳酸桿菌，利于維持腸道正常菌群，指導患者每日飲用200～300mL。根據患者口味準備食物，促進患者食欲，堅持少食多餐，增加每日餐數，由3餐/d改為5～6餐/d，每2～3h進食一頓。為避免交叉感染，病人與家屬餐具分開使用，做好餐具的清潔消毒[6]。

2.3 失禁性皮炎(IAD)的護理

2.3.1 正確評估ⅠAD

頻繁腹瀉，糞便長期刺激肛周皮膚，皮膚易發紅、破潰、糜爛或二重感染，如護士觀察不及時，會加重皮膚破損，加快IAD進展[7]。患者肛周皮膚發紅，散在點狀破損，感刺痛、燒灼，評估IAD嚴重程度為中度[8]。護士密切觀察患者排便次數、性狀與量，每班床邊交接，拍照對比肛周皮膚變化，評估干預措施的有效性。準確評估，及時干預，對癥護理，可促進皮膚愈合，縮短IAD進程，減輕患者疼痛[9]。

2.3.2 糞便的管理

患者解黃褐色稀便6次/d，需采取特殊材料收集糞便，減少對肛周皮膚的刺激。患者便后，使用濕紙巾清潔肛周皮膚，待干，石蠟油充分潤滑衛生棉條，左手拇指、食指充分暴露患者肛門，囑患者深呼吸放松，將衛生棉條納入患者肛門內，動作需輕柔，以減少患者不適感。當肛周糞便過多衛生棉條脫出時，應及時更換新的棉條，以減少糞便刺激[10]。及時更換污染的衣物、床褥、護理墊等，保持干燥整潔，不建議使用成人紙尿褲。

2.3.3 皮膚的護理

正確清潔肛周皮膚，選擇合適的皮膚保護劑，可有效緩解IAD癥狀，促進IAD愈合[11]。HIV患者自身免疫力低下，繼發艱難梭菌感染性腹瀉，糞便長期刺激肛周皮膚致中度失禁性皮炎。患者便后，取側臥位，先用嬰兒濕紙巾輕輕擦拭肛周的糞便，再用溫水或溫生理鹽水沖洗肛周皮膚，特別是皮膚褶皺處，注意保暖，保護隱私。待干后，在破損皮膚處用無菌棉棒均勻涂抹造口護膚粉，待完全吸收后，輕輕拂去多余粉末，之后噴涂上3M液體敷料，形成一層皮膚保護膜，阻隔糞便刺激肛周皮膚。每日重復不超過3次，如被糞便污染，可直接溫水沖洗，不可擦拭，避免破壞皮膚保護膜[12]。

2.3.4 紅外線燈照射療法

患者肛周點狀破損，用紅外線燈照射會陰部，距離30-50cm，保持創面溫熱，避免溫度過低達不到療效，或溫度過高灼傷皮膚，每次照射20-30分鐘，每日3次。使用紅外線燈不僅防止患者受涼，減輕患者疼痛感，還改善局部血液循環，促進破損皮膚愈合[13]。10d后，患者肛周破損皮膚明顯好轉，失禁性皮炎愈合。

2.3.5 疼痛護理

患者腹瀉次數多，肛周皮膚發紅伴點狀破損，感持續性刺痛伴燒灼感，NRS法評分4分。醫囑塞來昔布200mgQD口服，患者疼痛評分＜4分。患者會陰部破損皮膚愈合后，疼痛評分0分。

2.3.6 營養支持

調查發現，加強IAD患者營養，改善血紅蛋白、白蛋白，可減緩皮膚受損，促進破損皮膚愈合[7]。護士評估患者營養狀況，與營養師一起制定營養計劃，鼓勵患者進食蛋、奶、瘦肉等高蛋白質食物，必要時靜脈輸注人血白蛋白、紅細胞等，改善患者貧血、低蛋白血癥，加強營養，減少皮膚破損，促進IAD愈合。

2.4 抗病毒藥物的護理

2.4.1 抗HⅠV藥物的護理

遵醫囑服用抗HIV藥物，避免漏服。有研究表明，早期強化患者服藥依從性，可有效減少患者抗病毒藥物的漏服率，抑制HIV轉錄、復制[14]。宣教終生服用抗HIV藥物的重要性，觀察用藥不良反應，如惡心嘔吐、腹脹等消化道反應、肝損等。為減輕患者消化道癥狀，安排患者飯后1h服藥，適使用昂丹司瓊、甲氧氯普胺和泮托拉唑鈉止吐護胃，如患者將藥物吐出，及時補服[15]。患者在治療期間，肝功能指標ALT： 198g/L，AST：200g/L，TB：39g/L，醫囑予復方甘草酸苷降鎂護肝，出院前復查 ALT:58g/L，AST：55g/L，TB：29g/L。

2.4.2 抗乙流藥物的護理

HIV患者合并乙流感染并發艱難梭菌感染，體溫38.8℃，肺部感染，可適當延長抗流感病毒療程[16]。飯后1h服用奧司他韋膠囊，以減輕惡心等消化道反應[4]。患者住院10d，體溫37℃，雙鼻導管2升/分吸氧時，經皮血氧飽和度99%，復篩流感病毒B型RNA仍陽性，考慮奧司他韋敏感性下降，改靜脈輸注帕拉米韋。住院13d，流感病毒B型RNA轉陰，復查肺部CT雙肺感染較前吸收好轉。

2.5 心理護理

積極的心理干預，幫助HIV患者認識病程、預后，保持良好心態，配合治療與護理[17]。HIV患者不僅遭受病痛對身體的折磨，還承受著羞恥、恐懼、絕望等心理壓力，因此醫護人員要保護患者隱私，主動關心患者，傾聽患者訴求，加強宣教疾病病程、傳播途徑、藥物作用等，幫助患者保持良好心態，樹立抗擊疾病的信心。

3 小結

在護理HIV患者合并乙型流感并發艱難梭菌感染時，易發生職業暴露、院內傳播，護士必須嚴格落實消毒隔離措施，做好安全防護，避免發生職業暴露，同時向患者家屬講解隔離方法，避免發生院內感染。護士需提升專業技能，預見護理問題，及時處理問題，改善患者，縮短患者住院時間，減輕經濟壓力。