甲亢及糖尿病并發(fā)的疑似腳氣性心臟病
——甲亢性心臟病等文獻(xiàn)部分病例重新分析之結(jié)果

張海鵬，唐富龍，戎騰飛，陳生弟，楊海瑞，曾昭耆

(1.涿鹿縣醫(yī)院神經(jīng)外科五病區(qū)ICU，河北 張家口；2.涿鹿縣醫(yī)院放射醫(yī)學(xué)與應(yīng)用物理研究所，河北 張家口；3.上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院腦病中心，上海；4.解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心(原空軍總醫(yī)院)甲狀腺外科，北京；5.國家衛(wèi)健委北京醫(yī)院心內(nèi)科，北京)

0 引言

甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是腳氣性心臟病的常見病因[1-3]，但檢索PubMed等國內(nèi)外文獻(xiàn)卻未見甲亢并發(fā)腳氣性心臟病的病例報告。茲重新分析甲亢性心臟病文獻(xiàn)病例資料，以期發(fā)現(xiàn)亢進(jìn)并發(fā)腳氣性心臟病的線索。

1 文獻(xiàn)病例資料

徐春蘭等[4]報告70例甲亢心臟病中，24例病情未獲緩解。

華強(qiáng)等[5]報告62例患者中25例伴心功能不全，15例左心功能不全，6例右心力衰竭，4例全心力衰竭；其中38例行超聲心動圖檢查，6例心臟大小正常，21例左心房擴(kuò)大，18例左心室擴(kuò)大，15例右心房擴(kuò)大，12例右心室擴(kuò)大。9例全心臟擴(kuò)大，2例表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。經(jīng)過積極的抗甲狀腺治療，56例甲亢性心臟病患者癥狀好轉(zhuǎn)，3例療效欠佳，另3例死亡。

蔣瑾等[6]報告40例甲亢患者除高代謝癥狀外，還具有氣短、呼吸困難、程度不同頸靜脈怒張與兩下肢水腫等表現(xiàn)。心臟大28例，合伴心衰15例。40例甲心病(均未治、停藥復(fù)發(fā)或服藥后癥狀控制不佳)超聲檢查結(jié)果：肺動脈內(nèi)徑增寬36例，右室大28例，其中合伴左室大18例，全心增大5例，右房大10例，左房大28例。

岳承春[7]報告老年組甲亢患者心臟擴(kuò)大25例，以右室增大為主16例(64%)，心力衰竭18例，以右心衰為主11例(61.1%)。25例心臟擴(kuò)大者8例恢復(fù)正常，心力衰竭18例，5例完全康復(fù)，2例死亡。

張莉玲[8]報告老年組心臟增大23例，以右室增大為主14例(60.9%)，心力衰竭15例，以右心衰為主9例(60%)，其中3例伴右側(cè)少量胸腔積液。隨著甲亢癥狀的控制，T3、T4的恢復(fù)，心臟異常改變好轉(zhuǎn)或消失者33例(94.2%)，余2例因合并冠心病、充血性心衰，癥狀無改善。

張明[9]報告10例甲亢危象死亡者中，6例存在充血性心力衰竭。

賀雅毅等[10]報告1例患者死于甲亢性心臟病。

北京協(xié)和醫(yī)院朱文玲學(xué)者等[11]報告69例心衰中全心衰竭38 例，左心衰竭10 例，右心衰竭21例。除7 例死亡外，5例心衰控制不滿意。

2 討論

腳氣性心臟病(BHD)是以右心衰為特征的致死性心臟病，而甲亢是其常見病因[1-3]。上述甲亢性心臟病文獻(xiàn)的病例中右心衰或全心衰病例均經(jīng)抗甲狀腺素、抗心衰等規(guī)范治療，其中療效不佳者，我們認(rèn)為不排除BHD，臨床應(yīng)予關(guān)注。

甲亢性心臟病亦可表現(xiàn)為右心功能不全[12]，董惟譽(yù)等[13]報告了核素心室造影結(jié)果為右心功能下降的50例甲亢性心臟病患者，但僅30例對規(guī)范治療有良好反應(yīng)，因此另外20例——我們考慮其為疑似腳氣性心臟?。欢m州醫(yī)學(xué)院附屬二院對甲亢存在肺心病、右心衰患者經(jīng)強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑等綜合治療后，肺部感染控制，呼衰改善，右心衰糾正，但左心衰、心律失常仍存在[14]——則不支持文獻(xiàn)[12]的甲亢性心臟病以右心衰為主的觀點(diǎn)，馬德智[15]報告的56例甲亢性心臟病大多表現(xiàn)為左心室增大為主的二尖瓣型心影——則傾向于甲亢性心臟病的左心功能不全更為常見。因此甲亢性心臟病的心衰特征客觀上尚存在爭議，但對表現(xiàn)為右心衰者，應(yīng)高度警惕BHD。

BHD見于甲亢、嗜酒、妊娠、糖尿病、腫瘤及肝硬化等[1～3]，盡管其并不罕見，但臨床上漏診、誤診率甚高[16]。周哲鋒[17]報告的個案存在嚴(yán)重右心衰竭，救治效果欠佳，且有BHD的雙重病因——甲亢與妊娠，因此我們推測其BHD的可能性很大；而北京協(xié)和醫(yī)院崔麗英[18]報告的36歲孕婦死亡病例，經(jīng)我們重新分析，發(fā)現(xiàn)其漏診了妊娠并發(fā)的BHD[3]。對甲亢危象的昏迷等意識障礙患者，尚需警惕腦型腳氣病——Wernicke腦病(其與BHD均為維生素B1缺乏導(dǎo)致)[16,19,20]。而甲亢危象患者鈉-鉀ATP酶活性增高、腹瀉及糖皮質(zhì)激素之應(yīng)用——3種因素均增加低鉀血癥風(fēng)險，尚需警惕低鉀性呼吸肌麻痹。

糖尿病亦為腳氣病較常見的病因[1-3，21]，檢索PubMed，僅發(fā)現(xiàn)日本九州大學(xué)學(xué)者[22]報告的1例糖尿病并發(fā)BHD(國際首例)；而國內(nèi)文獻(xiàn)中，僅檢及我們2010年發(fā)現(xiàn)的糖尿病并發(fā)腳氣性心臟病個案(可能的國際第2例)。分析儲麗英等[23]報告的85例糖尿病并發(fā)心衰的臨床資料，我們認(rèn)為其中對強(qiáng)心、利尿等治療無反應(yīng)的8例患者，不除外BHD；李翠霞等[24]報告的1例糖尿病合并心衰且下肢重度水腫(注：嚴(yán)重右心衰)的患者，亦不除外BHD。毛國英[25]報告的226例糖尿病合并心衰患者中，14例存在神經(jīng)病變(注：干性腳氣病)——客觀上則是BHD的重要線索。

顯然，BHD如存在于其它心臟病導(dǎo)致的心衰患者中，則更難診斷。馬惠斌等[26]報告的141例冠心病等心臟病并發(fā)的心衰-心源性肝硬化/黃疽患者中，96例治療無效并惡化；劉玉營等[27]報告的39例心衰-心源性肝硬化/輕度黃疽患者中，8例治療無效并惡化；石平等[28]報告的25例心衰-心源性肝硬化/黃疽患者，6例治療無效并惡化。心源性肝硬化是較重的右心衰的表現(xiàn)，對上述這些心源性肝硬化/黃疽抗心衰治療無效的患者，我們認(rèn)為不完全排除其合并了BHD。孫海蕊[29]報告1例風(fēng)心病心衰、肝硬化腹水患者，抗心衰(西藥)療效差，“營養(yǎng)欠佳”，“心臟超聲示左、右房及右室增大，二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全，”，我們認(rèn)為其合并BHD的可能性較大。而我們從文獻(xiàn)漏診中發(fā)現(xiàn)的1例BHD并發(fā)的心源性肝硬化[2,30]——客觀上已被心臟病理學(xué)所見證實(shí)。

BHD如及時診治則預(yù)后良好，予維生素B1每日100mg(同時補(bǔ)鎂及補(bǔ)鉀)后病情可迅速逆轉(zhuǎn)，因此及時發(fā)現(xiàn)、診斷十分重要(對甲亢、糖尿病等患者還應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充維生素B1)；然而2016年我們在中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等國內(nèi)文獻(xiàn)中僅檢及14篇BHD個案報告[3](2016年迄今無新的報告)，且無省級以上醫(yī)院報告；而在PubMed(NCBI)等國內(nèi)、外文獻(xiàn)中均未檢及甲亢并發(fā)的BHD病例報告，此提示甲亢并發(fā)的BHD可能被嚴(yán)重、廣泛忽視，特呼吁臨床關(guān)注。