劉劍鋒教授治療失眠臨床經驗

王詩恒，劉劍鋒，秦培潔，董 臻，黨迎迎

中國中醫科學院中國醫史文獻研究所(北京 100700)

失眠癥也叫睡眠障礙，其特征為頻繁而持續的入睡困難和(或)睡眠維持困難，并伴有不適等感覺。目前失眠癥是臨床最為常見的疾病之一[1]，據統計我國成年人失眠發病率高達38.2%，長期患有失眠的人約為15%，曾有過失眠的人約為50%，且失眠的發病率呈現逐年上升 的趨勢[2-3]。2015年中國睡眠指數指出有31.2%的人存在嚴重的睡眠問題，如果每晚睡眠時間少于4 h，死亡率比正常人高出180%[4]，長期失眠嚴重損害患者的身心健康，降低生活質量，易誘發交通事故等危險事件，對個人、公共和社會安全都構成嚴重的負擔[5]。目前，西醫治療失眠主要使用鎮靜安定劑(主要是苯二氮卓類)，但長期服用會導致藥物成癮性和依賴性、發生抑制呼吸、戒斷性反應、影響晝間覺醒質量、易疲勞、注意力不集中、反應遲鈍、行為不受控制、易出現操作性事故等不良反應，引發醫療和社會問題[6]。中醫藥治療失眠從辨證論治出發，根據不同患者的病情和體質使用適合的治療方案，能起到很好的療效。

中醫學稱失眠為“不寐”、“不得臥”、“目不瞑” 等，認為失眠的本質是 “本虛標實”，多與心神失養，臟腑功能失調相關[7]。

1 病因病機

失眠可分虛實兩種證型，中醫學認為失眠的總病機是陰陽失調，虛證常見的病機有營衛失調、臟腑失和，實證常見病機為實邪擾心。

1.1 虛 證

1.1.1 陰陽失調：中醫學認為失眠的總病機是陰陽失調[8]。《靈樞·口問》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。” 《醫效秘傳·不得眠》記載：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝， 則終夜煩擾而不眠也。”[9-10]中醫學認為人體陰陽和自然界陰陽的消長變化規律具有一致性，正常的睡眠由陽氣的正常開闔所控制，陽氣開闔正常，故能做到睡眠規律，起居有時，而陽氣失于開闔，導致陰不納陽，陽不入陰，則造成失眠。“七情”、 “外感”、“內傷”等病理因素都可造成陰陽失和，導致陰不制陽，陽氣不入陰而失眠。

1.1.2 營衛失調：中醫學認為“營氣”和“衛氣”的失調在失眠的發生中具有重要作用，營衛二氣的衰減導致衛氣無法入于陰是導致失眠的關鍵環節[11]，而氣血虧虛和痰瘀阻滯是導致營衛失調的重要因素[12]。

1.1.3 臟腑功能失調：失眠與心、肝、脾、腎等臟腑功能失調有密切聯系。心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛是導致失眠的關鍵環節[13]。心主血，脾統血，心脾兩虛導致氣血生化乏源，不能濡養心神，導致心神失養而引起失眠；心腎不交，腎水不能上濟心火，導致心火熾盛，陰不制陽，引起失眠[14-15]。心膽氣虛，膽小怯懦，會影響心神，引起失眠，《類證治裁·不寐》曰 “驚恐傷神，心虛不安”。

1.2 實 證 實證多是由飲食、痰熱、氣郁、血瘀等實邪擾心所致。過食肥甘厚膩，積于胃中，阻滯胃氣升降，影響脾胃運化，導致化生痰熱，擾亂心神，阻滯中焦氣機引起失眠[16]；肝主疏泄，肝郁氣滯導致心煩易怒，脅肋脹滿疼痛等臨床表現，擾亂心神，導致失眠[17]；瘀血阻絡，導致氣血運行不暢，不能滋養心神，引起失眠[18]。

2 劉劍鋒教授治療失眠的思想

劉劍鋒教授治療失眠基于“胃不和則臥不安”的理論和辨證論治的思想，重視調理脾胃，同時根據失眠證型和患者體質的不同選擇合適的方藥，取得了良好的效果。

2.1 基于“胃不和則臥不安”的理論 劉劍鋒教授在臨床治療失眠基于“胃不和則臥不安”的理論，他認為飲食習慣對睡眠質量有重要影響，飲食規律和節制能夠保證良好的睡眠質量，而飲食不節、消化不良等則影響睡眠，降低睡眠質量。“胃不和則臥不安”出自于《素問·逆調論》，原文為：“人有逆氣……不得臥……是陽明新逆也。陽明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦不行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也。”《下經》曰：“胃不和則臥不安，此之謂也。”胃氣本降，飲食不節損失脾胃，造成脾胃失和，導致胃氣上逆，氣機逆亂，不能濡養心神。同時食積化生痰熱，上擾心神而發生失眠[19-21]。目前由于壓力的增大和生活節奏的加快，暴飲暴食，嗜食辛辣油膩，過度飲酒等不良飲食習慣日益增多，損傷脾胃，導致脾胃濕熱，消化道疾病的發病率日益增加，脾胃不和又引起失眠，直接導致失眠的發病率也日益增加。劉劍鋒教授認為治療失眠必須調和脾胃氣機，氣機通暢才能保證陰陽相和，氣血充足，心神才安，故臨床多使用半夏瀉心湯加減以調理脾胃，達到“胃和則安”的治療效果。半夏瀉心湯出自《傷寒論》，具有辛開苦降，寒溫并用，補瀉兼施的特點，具有調和脾胃、養心安神的功效[22]，主治心下痞證。方中半夏具有降逆止嘔、消痞除滿的功效[23]，半夏、干姜合用，辛溫散痞；黃芩、黃連性味苦寒，能降胃氣止逆；人參、大棗甘溫，具有補養中焦氣血的功效。諸藥配伍，寒溫并用，協調陰陽，升降配合，調暢中焦氣機，達到陰陽協調，氣機通暢，則陰陽互交，陽入于陰而成眠的治療效果[24]。

2.2 辨證論治 劉劍鋒教授在臨床治療失眠重視使用辨證論治的理念，首先辨失眠的虛實，虛證包括心脾兩虛型、心膽氣虛型、心腎不交型，實證包括肝火旺盛型、痰熱擾心型、瘀血阻絡型，再根據患者的體質使用適合的方藥，以達到良好的療效效果。

2.2.1 心脾兩虛型：以“不易入睡、多夢易醒”為主癥,多是由久病耗傷氣血，導致氣血虧虛，不能滋養心神所致，主要臨床表現為入睡困難，多夢，易醒，心悸，健忘，精神萎靡不振，易疲勞，可伴頭暈，乏力，大便稀薄，面色少華，舌淡苔薄、脈細無力。治以補益心脾，養血安神，方用半夏瀉心湯加炒白術、靈芝、黃芪等。

2.2.2 心膽氣虛型：臨床表現為睡眠困難，多夢，易受驚，易醒，常伴心慌，氣短，自汗，易疲勞，舌淡苔薄，脈弦細等癥狀。治以益氣養血，定志安神，方選用半夏瀉心湯加鎮靜安神藥石菖蒲、遠志、生龍牡、酸棗仁等。

2.2.3 心腎不交型：多表現為心煩難寐，多夢，伴潮熱，盜汗，五心煩熱，耳鳴，舌紅苔少，脈細數等癥狀。使用滋陰降火、交通心腎之法，方用半夏瀉心湯加滋陰安神藥熟地、丹皮、五味子、磁石等。

2.2.4 肝火旺盛型：多表現為煩躁易怒，夜不能寐，并伴有頭暈脹痛，目赤，耳鳴，胸脅疼痛，口干苦，便秘，舌紅苔黃，脈弦數等癥狀。治以疏肝瀉火，定志安神，方用半夏瀉心湯合龍膽瀉肝湯加白芍、生龍骨、生牡蠣等藥。

2.2.5 痰熱擾心型：煩躁，難以入睡，并伴有口干口苦，發熱，胸悶脹滿，舌紅苔黃膩，脈滑數等癥狀。治以清熱化痰，寧心安神，方用半夏瀉心湯合黃連溫膽湯加梔子、珍珠母等。

2.2.6 瘀血阻絡型:多表現為長期的失眠，并伴有心悸，刺痛感，舌紫有瘀斑，脈弦澀等癥狀。治以活血化瘀、通絡安神，方用柴胡疏肝散加郁金、琥珀、當歸、瓜萎等。

3 臨床案例

3.1 病案1 劉女士，2018年10月18日就診，主訴失眠3個月，伴有疲勞，頭痛，腰酸，胸脅脹痛，煩躁，月經紊亂，月經量少，大便稀薄，四肢冰冷，診斷為失眠，肝氣郁結證，治以疏肝解郁，養陰安神，處方：柴胡12 g，香附、附子(先煎)、延胡索、當歸、阿膠、龜板、白芍、豬苓、澤瀉、合歡皮、遠志、靈芝、生地各15 g，干姜9 g，炒山藥、熟地、小茴香、黃芪、首烏藤各30 g，川芎、淡竹葉各10 g，黃連3 g，甘草6 g，共14劑，早晚溫服，各一次。1月之后進行隨訪，患者已痊愈。按語：患者為肝郁氣滯，導致脅肋脹痛，易發怒，月經紊亂，同時肝氣乘脾，導致脾虛，出現乏力、月經量少，便溏，同時擾亂心神，引起失眠。治以疏肝健脾，解郁安神，方中柴胡、香附、川芎、延胡索疏肝解郁，理氣活血止痛，山藥、黃芪、當歸、阿膠珠、靈芝健脾，補益氣血，白芍、熟地養陰柔肝止痛，合歡皮、首烏藤、遠志解郁安神，甘草補脾氣，和中焦，調和藥性。

3.2 病案2 張女士，55歲，2018年11月29日就診，主訴咳嗽超過1個月，并有白痰，同時伴有失眠多夢，頭暈，食欲不振，便溏，易疲勞，舌淡苔薄白，脈細。診斷為失眠，肺脾兩虛證。治以補肺健脾，止咳安神。處方：清半夏、黃連、黃芩各9 g，黃芪、魚腥草各30 g，陳皮、茯苓、當歸、炒白術、焦三仙、地龍、瓜蔞、密紫菀、款冬花各15 g，醋雞內金、防風、阿膠、炙甘草各10 g，干姜3 g，共14劑，早晚溫服，各一次。12月20日復診，主訴咳嗽明顯緩解，睡眠改善，頭暈、便溏等癥狀減輕，但仍多夢，上方加靈芝、合歡皮各15 g，首烏藤30 g，再囑患者服用7劑。兩周后隨訪，已病愈。按語：患者肺脾氣虛，導致氣血生化乏源，不能濡養心神，加上咳嗽、胃不和等癥狀，擾亂心神，引起失眠。治療上用半夏、陳皮等理氣化痰，紫菀、款冬等止渴，白術、黃芪、當歸等以補氣血，焦三仙理氣消食，起到止咳和胃、滋養心神的作用。

3.3 病案3 賈女士，62歲，2018年12月13日就診，主訴失眠超過20年，且入睡困難，伴咳嗽，全身發冷，腹脹，完谷不化，不能吃生冷，腹瀉，便溏。診斷為失眠，脾胃虛寒證，治以溫中祛寒，和胃安神。處方：柴胡10 g，附子(先煎)、醋香附、陳皮、茯苓、炒白扁豆、黃芪、黨參、合歡皮、遠志各15 g，黃連、花椒、肉桂、大棗、升麻各6 g，首烏藤、浮小麥、山藥、蜜紫菀、款冬花各30 g，干姜、甘草各9 g，共14劑，早晚溫服，各一次。一個月之后隨訪，患者訴失眠癥狀減輕，咳嗽、發冷等其他癥狀緩解。按語：該患者脾胃虛寒，氣血化生不足，不能濡養心神，因而造成失眠。使用附子、肉桂、花椒等溫中祛寒，紫菀、款冬、陳皮等理氣止咳化痰，首烏藤、合歡皮等以安神定志。

3.4 病案4 姬女士，34歲，2019年1月3日就診，主訴因癌癥放射治療而導致失眠，伴頭暈，咳嗽，痰多，食欲不振，嘔吐。診斷為失眠，肺脾氣虛證，治以健脾補肺，和胃安神，處方：清半夏、黃連、黃芩各9 g，魚腥草、延胡索、黃芪各30 g，陳皮、茯苓、當歸、焦三仙、炒白術、地龍、瓜蔞、蜜紫菀、款冬花各15 g，阿膠、雞內金、川芎、防風各10 g，干姜3 g，炙麻黃、炙甘草各6g，水煎服，共21劑，早晚溫服，各一次。后隨訪得知患者睡眠改善，諸癥狀減輕，囑患者按上方繼續服藥5劑，痊愈。按語：患者是由于放療損傷脾肺，導致氣機失調、氣血虧虛，導致頭暈、嘔吐、腹脹、消化不良、咳嗽，擾亂心神，引起失眠，故治療當補肺健脾，補氣養血，肺脾和，則心神得養，心神則安，失眠自消。方中清半夏、陳皮、茯苓理氣化痰，紫菀、款冬溫肺止咳，黃芪、阿膠、當歸補氣血，延胡索、川芎、瓜蔞活血行氣止痛，雞內金、焦三仙開胃消食，黃連、黃芩、干姜降陽和陰，調和陰陽，白術、甘草補氣健脾，調和藥性。

從以上醫案可以看出，劉劍鋒教授能正確把握失眠的病機，使用調理脾胃的治療方法，再根據患者的情況具體用藥，扶正固本，根本在于調和脾胃，使人體陰陽協調，氣機通暢，達到治療失眠的目的。

4 結 語

失眠是一種臨床常見且多發的疾病，也是一種亞健康表現，長期失眠會嚴重損害人們的身心健康，降低生活質量。目前西醫治療失眠主要使用安定劑，但長期服用這類藥物會產生多種副作用，如認知功能和肌張力減退，頭暈，易困倦，出現反跳性失眠或戒斷癥狀，且老年人、妊娠期婦女和肝腎功能不全的人不宜服用[25-26]。中醫治療失眠強調辨證論治和整體觀念，根據患者體質和病情的不同選擇合適的方藥，具有適宜人群廣，副作用小和預后良好的優點。劉劍鋒教授治療失眠強調“治病求本”，以調理陰陽為根本方法，同時辨證論治，根據具體證型和患者體質用藥，達到因人、因時、因地治療，取得良好的療效。